HIV/AIDS患者人芽囊原虫与蓝氏贾第鞭毛虫混合感染病例分析

朱名超 朱 娅 孙 莉

(1.天门市第一人民医院检验科, 湖北天门 431700； 2.天门市第一人民医院神经内科，湖北天门 431700； 3.襄阳职业技术学院医学院，湖北襄阳 421021)

人芽囊原虫Blastocystishominis曾被认为是一种对人体无害的肠道酵母菌，现已认为，该原虫是寄生于人和其他高等灵长类动物肠道内具有致病性的人畜共患寄生虫(Stenzeletal., 1997; Ritoetal., 2000; Windsoretal., 2002)。也可能是一种机会致病性原虫，而逐步受到重视(陈宝建等，2018；江涛等，2019)。研究显示，HIV感染者和恶性肿瘤患者等免疫力低下人群感染该虫后可出现明显腹泻症状(Yadavetal., 2016)。蓝氏贾第鞭毛虫(Giardialamblia，简称贾第虫)也是一种寄生于人和某些哺乳动物小肠的寄生原虫，主要引起腹泻和消化不良等症状(武省等，2015)，常与艾滋病合并感染。本文对1例艾滋病患者合并人芽囊原虫与蓝氏贾第鞭毛虫混合感染病例进行了回顾性分析，为免疫力低下人群肠道原虫感染防控提供参考资料。

1 病例资料

患者，女，64岁。2021年5月16日因“左侧腰部间断性疼痛不适1月余”就诊，患者1月前无明显诱因突感左侧腰部间断性疼痛，呈隐痛、胀痛，间断性发作，无自感发热、寒颤，不伴尿急、尿频、尿痛，于当地医院输液治疗，具体用药不详，疼痛适度缓解，后因再次发作而就诊，门诊行辅检后，以“输尿管结石”收治入院。患者有高血压病史，长期口服降压药，否认有不良卫生习惯、不洁食物史、旅游史，否认家族成员中有类似病症，否认药物、食物过敏史及传染病史。起病以来，精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，大便次数增加、不成形、无腹痛、腹胀症状，偶有腹泻，伴随食欲不振、体力下降等症状，体重无明显变化。

患者辅检：血压160/80 mmHg，心率82次/min，呼吸20次/min，双肺无干湿性啰音，腹平软，脐周按之不适，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。血常规：白细胞5.86×109/L，中性粒细胞百分比65.9%，淋巴细胞百分比20.8%，单核细胞0.65×109/L，轻度升高，单核细胞百分比11.1%，嗜酸粒细胞百分比1.7%，血红蛋白107 g/L，提示轻度贫血，血小板418×109/L，C反应蛋白64.5 mg/L，提示感染。白蛋白(ALB)38 g/L，轻度降低，肝功能其他指标未见异常；尿常规示：潜血1+，尿白细胞1+。传染病四项检查：HIV抗原/HIV抗体阳性，乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体均为阴性。

患者粪便常规检查：粪便呈黄色，软便，隐血试验阴性，显微镜检查：生理盐水涂片发现圆形、卵圆形疑似原虫样虫体，虫体大小悬殊较大，可见1～2颗颗粒状核，外层可见囊状结构包裹(图1-A红色箭头所示)，部分虫体可见伪足样或颗粒状突起(图1-B红色箭头所示)；同时发现另一种虫体成分，虫体呈椭圆形，囊壁较厚，与虫体间有明显的间隙(图1-A, B绿色箭头所示)。经碘液染色，虫体中间有空泡，在空泡与胞膜之间有不规则、闪亮、似月牙状的边缘，其内还可见多个小亮点(图1-C红色箭头所示)，形态与文献(Zhangetal., 2007)描述人芽囊原虫病一致，因此鉴定为空泡型B.hominis。另一种虫体碘液染色后呈椭圆形，囊呈深棕色，囊内轴柱较为明显，可见2～4个核，核位于轴柱两侧(图1-C, D绿色箭头所示)，其形态与何松哲等(2017)报道蓝氏贾第鞭毛虫包囊一致，因此，鉴定为蓝氏贾第鞭毛虫包囊。经苏木素染色，蓝氏贾第鞭毛虫包囊内可见明显的4个紫红色的核为成熟包囊，囊内中央小体和轴柱明显(图1-E)，经瑞吉氏染色后，包囊内核也呈紫红色，清晰可见，但轴柱丝状物不及苏木素染色明显，有的虫体只剩蓝色半透明的包囊，其囊内容物不易看清(图1-F)，B.hominis瑞氏染色后呈圆形，边缘可见1～2颗深染的紫红色的核(图1-F)。

图1 空泡型人芽囊原虫和蓝氏贾第鞭毛虫形态学鉴定

患者粪便样本采用巢式PCR 扩增蓝氏贾第鞭毛虫磷酸丙糖异构酶(triose phosphate isomerase, TPI)基因。反应上游引物 TPIFl:5′-A A A T I A T G C C T G C T C G TC-3′：下游引物TPIR1:5′-C A A A C C T T I T C C G C A A A CC-3′(王琦等，2019)。扩增体系：模板1 μL ，10 μmol/L ，前后引物各1 μL，2× Taq Mixture ( Takara 公司)10 μL，水7 μL，反应总体积20 μL。扩增条件：95℃ 5 min；94℃ 1 min，50℃ 1 min，72℃ 1 min，40个循环；72℃ 10 min。目标片段511 bp(图2 )。再将样本进行测序，结果确定为蓝氏贾第鞭毛虫。人芽囊原虫采用OMEGA 粪便DNA小量提取试剂盒(品牌：Omega Biotek，型号：D4015)提取粪便的DNA，使用人芽囊原虫特异引物BhRDr和RD5扩增核糖体小亚基基因(SSU-rDNA)。上游引物：RD5：5′-A T C T G G T T G A T C C T G C C A GT-3′,下游引物：BhRDr：5′-G A G C T T T T T A A C T G C A A C A A CG-3′ (Sciclunaetal., 2006)，扩增得到长度约600 bp的目的条带(图3)。经琼脂糖凝胶电泳鉴定后，结果为阳性。将样本送至北京诺赛基因组研究中心有限公司进行测序，结果证实为人芽囊原虫。

图2 蓝氏贾第鞭毛虫BG位点PCR产物电泳图

图3 人芽囊原虫SSU rRNA位点PCR产物电泳图

2 讨论

人芽囊原虫感染后患者临床症状轻重不一，轻度感染者可表现为无症状带虫者，粪便中该虫密度较低；免疫系统功能受损者可出现腹泻、腹痛等消化道症状。本例患者大便次数增加，不成形，偶有腹泻，这些症状可能与B.hominis感染引起的健康肠道菌群失调有关(Yasonetal., 2019)，很好地解释了患者伴随食欲不振、体力下降等症状但体重无明显变化的原因。

患者感染性指标显示：HIV阳性。文献报道，在伴有腹泻症状的艾滋病人中B.hominis和其他肠道原虫(隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫和溶组织阿米巴)的混合感染率高达8.6%(Escobedoetal.，2014)。本例患者粪便镜检发现了B.hominis和蓝氏贾第鞭毛虫包囊，并经PCR证实患者为B.hominis和蓝氏贾第鞭毛虫混合感染。研究资料显示蓝氏贾第鞭毛虫感染与腹泻的病因有很强的关联(Gonçalvesetal.，2009)，患者长期的腹泻、吸收不良并引发贫血，此次粪便常规检测仅发现了蓝氏贾第鞭毛虫包囊，未见滋养体，可能因患者未处于急性腹泻期，一般滋养体仅见于急性腹泻期患者的粪便。一旦发展为慢性期，则常反复发作，表现为周期性稀便、恶臭，病程可达数年，因此，应对患者继续进行跟踪随访，动态观察并及时治疗。

人芽囊原虫与贾第虫感染均与肠易激综合征、功能性消化不良等密切相关(朱元杰等，2020)，二者本为机会致病性原虫，合并感染更加重了患者消化系统症状，如后期患者出现严重腹泻，会加快AIDS进展，甚至出现死亡(Karpetal.，2007)，因此，必须重视HIV感染者中人芽囊原虫和蓝氏贾第鞭毛虫感染的防治工作。对HIV及免疫力低下人群应定期开展人芽囊原虫与贾第虫感染粪便检查，以期早期发现和及时治疗，防止转为慢性腹泻及进一步恶化。