血清MMP-1、CTGF、25-OHD水平与产后盆底功能障碍患者康复效果的关系分析

符剑花 韩燕媚 周冰 冯永洪 刘燊

产妇分娩过程中易使盆底肌肉韧带受损形成盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，PFD）。其临床表现较轻者为小腹坠胀、尿频、性生活不满意等，病情较重者可出现盆腔脏器脱垂、尿失禁等疾病严重影响患者生活质量甚至造成家庭不和谐等［1-2］。有研究指出PFD 发病原因为细胞外基质（ECM）代谢异常和重构，而大多数细胞因子均参与了ECM 重构过程［3］。血清基质金属蛋白酶-1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）主要参与ECM 中纤维化过程及胶原蛋白脱失［4］。结缔组织生长因子（Connective tissue growth factor，CTGF）是一种富含半胱氨酸的分泌生长因子，能促进纤维细胞增殖、迁移，维持ECM 正常结构［5］。目前临床用于评估患者盆底肌功能多应用MRI、B 超等影像学方法，但因检测费用昂贵，且B 超只能显示盆腔结构及其受损程度，对盆腔功能改变的检查存在一定局限性。血清学指标检测具有无创、操作简便等优势，可用于疾病早期筛查诊断，具有一定的临床应用价值。本研究将探讨血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平与PFD 患者康复效果的关系，以期为临床提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年5月收治于海口市妇幼保健院产后康复科的198 例PFD 患者作为研究对象。所有患者治疗8 周后根据MLD B42 盆底表面肌功能评分将患者分为有效组（n=136）和无效组（n=62）。纳入标准：①年龄18～40 岁；②经妇科检查诊断为PFD；③单胎，足月分娩，分娩过程中未进行阴道助产；④既往无盆腔手术史。排除标准：①伴有生殖系统感染、泌尿系统感染；②会阴Ⅲ度裂伤或完全撕裂；③妊娠期发生严重不良发应；④产前已诊断为PFD。所有患者及家属均签署知情同意书。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 收集一般资料

收集198 例患者临床资料，包括年龄、教育水平、产次、既往流产史、分娩方式、第二产程时间延长、产褥感染、新生儿出生体质量、孕期体质量增加、会阴裂伤及血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平。

1.2.2 治疗方法

向患者科普盆底解剖结构知识及盆底肌肉收缩训练内容。指导患者进行缩紧肛门动作，维持3 s 后放松，重复此动作15～30 min，2～3 次/天，8 周为1 疗程。同时联合生物反馈治疗，即依据肌电图等形式将肌肉活动信息转化为视觉、听觉信号反馈给患者，并指导患者进行正确的盆底肌训练，纠正不良的肌肉收缩活动。在正确的收缩方法下根据每个患者每次恢复前的肌力对训练强度进行调控。30 min/次，2 次/周，持续治疗8 周。

1.3 观察指标

1.3.1 MLD B42 盆底表面肌功能评分［6］

所有患者持续治疗8 周后进行进行MLD B42盆底表面肌功能评分。在产道阴道放置生物反馈传导器用于评估其盆底肌功能。包括以下5 个阶段：①前静息阶段：测试患者静态下肌张力状态，大于4 μV 时提示盆底肌静张力增强，易出现盆底肌缺血，且伴有尿潴留、便秘等不适症状。②快肌（Ⅱ类肌）阶段：主要测试动态下Ⅱ类肌肌力及反应速度，Ⅱ类肌肌力不足可引起尿失禁、性冷淡等。③慢肌（Ⅰ类肌）阶段：测试动态下Ⅰ类肌收缩能力及控制的稳定性，肌力变异性起伏大于0.2，易导致排便障碍、盆腔器官脱垂等症状。④耐力测试阶段：测试Ⅰ类纤维的耐力，当后前比值及平均值下降时，说明Ⅰ类纤维耐力降低。⑤后静息阶段：测试患者静态下盆底肌张力状态，大于4 μV 时提示盆底肌静张力增强，易出现盆底肌缺血，且伴有尿潴留、便秘等不适症状。以上五项总分≥80 分即为治疗有效。

1.3.2 血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平检测

患者治疗8 周后抽取10 mL 空腹静脉血，离心15 min（转速：3 000 rpm，半径：10 cm），离心后取血清置于-80℃保存。采用全自动酶免分析仪（型号：请作者补充）用酶联免疫吸附法检测患者MMP-1（试剂盒：北京博奥森生物技术有限公司）、CTGF（试剂盒：武汉华美生物工程有限公司）、25-OHD 的检测仪器为LK3000V（试剂盒：天津市兰标电子科技发展有限公司）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平与PFD患者康复效果的关系；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平单独及联合应用对PFD 患者康复效果的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响PFD 患者康复效果的单因素分析

两组患者在产次、分娩方式、新生儿体重、会阴裂伤、血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响PFD 患者康复效果的单因素分析［n（%）］Table 1 Univariate analysis of the effect of rehabilitation on PFD patients［n（%）］

2.2 影响PFD 患者康复效果的多因素分析

将单因素结果进一步进行多因素分析，结果显示，新生儿出生体质量、分娩方式、血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平与PFD 患者康复效果明显相关（P＜0.05）。见表2。

表2 影响PFD 患者康复效果的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of factors affecting the rehabilitation effect of PFD patients

2.3 血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平单独及联合预测PFD 患者康复效果的ROC 曲线分析

通过绘制ROC 曲线得出，血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平预测PFD 患者康复效果的曲线下面积（AUC）为0.763、0.816、0.794，三者联合预测的AUC为0.882，优于单一检测（P＜0.05）。见表3、图1。

表3 ROC 曲线分析Table 3 ROC curve analysis

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

随着临床医学检测手段的不断发展及女性对自身健康的重视，PFD 检出率呈上升趋势，已成为影响女性生活质量的慢性疾病之一［7］。产妇在妊娠过程中激素水平的变化及胎儿重量的不断增加可使盆底支持结构减弱进而引发盆底肌松弛［8］。因此在产后尽早进行盆底筛查进行干预，有助于改善产妇产后盆底肌功能。盆底肌肉、筋膜、韧带等互相交错、相互作用构成盆底支持结构，而筋膜、韧带的主要构成为结缔组织和平滑肌，结缔组织中的成纤维细胞生成ECM。ECM 的主要成分为胶原蛋白，具备高度扩张能力，不同类型的胶原蛋白互相作用直接影响盆底结缔组织的稳定性。胶原蛋白结构或含量有变动时均可能造成结缔组织抗张能力下调，弹性不足，降低盆底支持作用，引起器官脱垂。

本研究发现，分娩次数越多、分娩方式为顺产、血清MMP-1 水平、CTGF 越高、25-OHD 水平越低，PFD 患者康复效果越差，与田志强等［9］的研究类似。随着产次的增加，产妇在盆底肌损伤的基础上，妊娠可再次使盆底支持结构减弱，不利于其盆底肌功能恢复，因此应尽早对产妇盆底肌功能损害程度进行评估并进行干预治疗。分娩方式为顺产的产妇盆底肌功能相比剖宫产产妇更差，因顺产过程中会压迫、撕裂盆底组织，造成盆底肌过度伸拉变松弛，使盆底肌功能受到损害［10］。但也有研究报道盆底肌肌力不受分娩方式影响［11］。因此在选择分娩方式应结合各种因素进行考虑。血清MMP-1 又称胶原酶-1，用于降解盆底结缔组织中的I、Ⅲ型胶原蛋白，血清MMP-1 水平一旦过高，可引起盆底结缔组织病理性改变。CAO 等［12］的研究指出，便秘伴直肠内脱垂女性患者MMP-1在直肠黏膜下层中呈高表达，弹性纤维和胶原含量与MMP-1 表达情况有关。本研究结果提示MMP-1 水平上升可能诱导产妇PFD 的发生。血清CTGF 由平滑肌细胞、成纤维细胞及内皮细胞分泌、合成，在心、肝等多个器官组织中均有表达，能加快细胞增殖速度，促进胶原蛋白合成，参与ECM相关基因表达，可诱导结缔组织增生、合成ECM。有研究报道CTGF 参与ECM 蛋白和上皮-间质转化，促使胃纤维化，抑制CTGF 水平表达，减轻实验性肾损害［13］。本研究结果显示CTGF 表达水平上调可能会影响PFD 疾病发生和发展。

血清25-OHD 是反映机体维生素D 营养状况的主要指标之一，而维生素D 对机体生理功能具有调节作用。杨丹［14］认为患者体内维生素D 一旦降低将会影响盆底肌肉肌力强度，最后形成PFD。胡凤英等［15］的研究显示，对产后盆底功能障碍患者给予陈氏盆乐汤治疗，可显著改善患者盆底功能，提高25-OHD 水平。本研究结果发现25-OHD 高表达有助于PFD 患者盆底肌功能恢复。根据上述结果，本研究通过绘制ROC 曲线得出血清MMP-1、CTGF、25-OHD 水平与PFD 患者康复效果密切相关，三者联合评估患者康复效果有一定价值。

综上，血清MMP-1、CTGF 水平升高、25-OHD水平降低不利于PFD 患者盆底肌功能恢复。三者联合检测有助于产妇产后PFD 预测。