小儿脑瘫合并膝关节反张综合康复护理的效果分析

李 爽

( 大连市妇女儿童医疗中心 ( 集团 ) , 辽宁 大连 116011 )

在临床上，小儿脑瘫为一种较为常见的疾病，其属于中枢神经障碍综合征的范畴。罹患有该病的小儿，通常会表现出智力缺陷、行为异常等，故而，该病的致残率较高[1]。而膝关节反张具体所指的则是指膝反屈畸形，即在行走亦或是静止时展现出的一种膝过伸症状。一般来说，膝关节伸直后向后伸的最大角度是0°，而膝关节后伸角度在5°以上的情况就属于膝反张。作为一种膝反屈畸形症状，膝反张患者在静止直立时出现一种膝过伸表现，在临床实际上为小儿脑瘫的一个典型步态，该种情况会对患儿的生活质量带来严重的影响[2]。小儿脑瘫从临床上来讲，目前尚未找到可以治愈的方案，而在采取系统化治疗的基础上，结合有效康复训练是保证患儿康复的关键。正是在这样的情况下，关于该病临床康复护理的问题，则得到了广泛的关注。这是因为，切实有效的护理方法能够显著改善患儿的生活质量，从而降低疾病对患儿的影响。基于此，选取我院2019年6月-2020年6月收治的脑瘫合并膝关节反张患儿共62例，本次实验将围绕着小儿脑瘫合并膝关节反张综合康复护理的效果进行分析，具体分析报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2019年6月-2020年6月收治的脑瘫合并膝关节反张患儿共62例，借助数字表法，分为2组，每组各31例。对照组：男患儿16例，女患儿15例，年龄7-36个月，平均为(24.54±6.59)个月。观察组：男患儿17例，女患儿14例，年龄7-36个月，平均为(24.12±6.47)个月。通过比对发现，2组脑瘫并膝反张患儿之间的研究资料，并不存在统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：参与此次实验的患儿均符合2004 年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会制定的《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》对脑瘫合并膝关节反张的临床诊断标准[3]；患儿家属对此次实验知情且已签署同意书。(2)排除标准：合并先天性疾病患儿；合并严重营养不良患儿；合并其他严重器质性疾病患儿；合并其他严重精神病患儿；存在其他导致智力、精神、行动异常疾病者；进行性脑损伤、运动障碍、感知障碍以及其他异常性疾病；伴随癫痫疾病症状者；暂时性发育迟缓者；研究期间使用抗癫痫、抗痉挛药物者；注射肉毒杆菌者。本研究经本院伦理委员会批准并进行研究。

2 方法：对照组在护理的过程中，主要采取常规护理的方法。具体措施如下：对患儿进行Vojta诱导法、Bobath法以及上田法康复治疗，其中，Vojta诱导法主要是通过协助患儿开展反射性俯爬、翻身等动作训练，以训练其移动运动以及正常反射通路得到改善的作用。该训练疗法主要是通过对脑瘫患儿的异常运动进行纠正，以达到康复效果。Bobath法为指导患儿出现异常运动促使患儿肌张力改变，保证其逐渐向正常化发展。上田法主要是通过训练患儿对主动肌以及拮抗肌同时收缩的相反神经通路进行抑制，降低肌张力，并缓解痉挛而发挥康复的目的。观察组在对照组患儿的护理方法基础上，观察组采用综合康复护理的措施，具体措施如下：(1)基本注意事项，脑瘫患儿一般多存在不同程度的语言障碍，在训练过程中，可通过非语言性的训练提升患儿的表达能力。对于姿势异常患儿，可在常规治疗基础上，采用电刺激及机械辅助方法辅助干预。(2)对家属进行康复训练指导。医护人员应对小儿的家属，进行康复护理的指导。这中间，应严格按照医嘱制定严格的物理康复措施，并督促患儿的监护人配合相关护理指导。其中，包括墙下蹲训练、屈膝站立、推拿等。同时，指导患儿的监护人使用矫形器、弹力绷带等，以此来强化患儿日常的康复训练。对患儿及家属进行肌力训练、肌张力训练以及膝关节控制训练等指导。通过增加股四头肌肌力，以爬行及上下楼梯训练，提升患儿肌力。对于肌力达到3级以上者，可开始采取抗阻力训练。肌张力低下的患儿，可采取手法刺激进行训练。痉挛型患儿，采取斜坡站立方式进行训练，重点在于提升小腿三头肌张力增加导致的膝过伸。进行严格的膝关节控制训练，以纠正患儿异常姿势，通过体质量负荷及压迫等改善膝关节功能。每天训练时间不超过60分钟，根据患儿的具体情况调整训练时间及训练强度，每周训练5次，休息2天继续训练。(3)日常护理。在患儿治疗的期间，应帮助患儿取得科学的体位。这中间，患儿在睡眠状态中需为侧卧位亦或是交替侧卧位，坐位应以盘腿坐为主或是采用端坐位，而在其站立时则应该保持正常的生理轴线。(4)细节护理。由于患儿的皮肤较为脆弱，所以医护人员在对其进行护理的过程中，应极力避免患儿出现皮肤损伤的行为，尤其在患儿夜间佩戴矫形器的时候，应在健肢下采用厚度合适的垫子、枕头等，从而避免伤及患儿的皮肤。同时针对此问题，医护人员应及时告知患儿的监护人。(5)心理疏导。在小儿脑瘫并膝反张的训练中，由于康复训练比较艰苦，患儿年龄较小，依从性差，患儿家属产生悲观、失望等情绪，对康复训练的依从性不利。因此，护理人员需要对患儿进行鼓励及安慰，并对患儿家属讲解小儿脑瘫的发病原因、注意事项、治疗方法、康复训练方式及坚持康复训练的意义。详细讲解康复成功的案例，坚定患儿及家属康复的信心。在康复训练指导过程中，以专业的解答，消除患儿家属的担忧以及顾虑，减轻其心理负担。通过与患儿互动，充分尊重患儿的自尊心，可以保证患儿康复训练的配合度。通过在康复训练中播放舒缓的音乐，保证患儿保持积极的心态。(6)饮食护理。确保患儿得到充分的营养供给，脑瘫患儿更需要保持营养均衡。饮食中需要注意补充充足的热量，并注意多摄入钙、铁、锌元素及蛋白质。对于伴随吞咽障碍的患儿，还需要合理选择流质食物及半流质食物，以营养均衡的米粉、米糊及新鲜蔬菜瓜果汁、鸡蛋羹、豆浆、牛奶等补充营养。

3 观察指标：(1)对2组患儿的临床护理效果进行比较分析。具体分为显效、有效以及无效。其中，显效为患儿肌力水平达到III级；进步为护理后肌力水平达到II级；无效为患儿的症状无任何改善；(2)评估脑瘫改善情况。进行粗大运动功能、行动发育及智力发育评估，粗大运动功能以粗大运动功能评分(GMFM)评估，评分共88项，主要对卧位及翻身、坐位、爬和膝立位、立位、步行、跑和跳等功能进行评估，总评分0-264分，分数与粗大运动功能成正比；行动发育以行动发育指数(PDI)评估，发育指数在120分以上为优秀，110-119分为中上，90-109分为中等智力，80-89分为中下，70-79分临界状态，69分以下为存在行动缺陷；智力发育以智力发育指数(MDI)评估，测查患儿的视觉与听觉对刺激物的反应、手眼协调的能力、语言的感受和表达能力以及认知能力等，发育指数在120分以上为优秀，110-119分为中上，90-109分为中等智力，80-89分为中下，70-79分临界状态，69分以下为存在智力缺陷；(3)评估患儿膝关节反张改善情况，以徒手肌力检查MMT分级法测定肌力，以Ashworth肌张力分级法对肌张力进行评估。膝过伸角度以X线片为准，测量股骨长轴及胫骨长轴形成的角度，评估方法：0°-5°为0分，11°-15°为1分，16°-20°为2分，后每增加1°，评分增加1分；(4)评估患儿生活自理能力。以穿衣伸袖、洗手、洗脚、梳头、使用勺叉能力进行评估，每项评分为5分，分数与生活自理能力成正比；(5)对比患儿家属满意度。以《维多利亚住院患者满意度评分》评估。总评分100分，分数与满意度成正比，评分90分以上为满意。

5 结果

5.1 2组患儿的临床护理效果对比:统计数据表明，观察组患儿的护理有效率为93.55%，对照组患儿的护理有效率为70.97%，观察组显著高于对照组，该差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿的临床护理效果对比(n，%)

5.2 2组患儿脑瘫改善情况对比:组间干预前患者的粗大运动功能、行动发育以及智力发育等指标对比差异不显著(P>0.05)；观察组干预后的GMFM评分、PDI评分及MDI均显著提升，且相关指标与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿脑瘫改善情况对比分)

5.3 2组患儿膝关节反张改善情况对比:组间干预前患者的肌力、肌张力以及膝过伸角度评分等指标对比差异不显著(P>0.05)；观察组干预后的膝关节反张相关评分指标均显著降低，且相关指标与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿膝关节反张改善情况对比分)

5.4 2组患儿生活自理能力对比：观察组患儿穿衣伸袖、洗手、洗脚、梳头、使用勺叉等能力评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿生活自理能力对比分)

5.5 2组患儿家属满意度对比:观察组患儿家属满意度评分及满意率均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患儿家属满意度对比

讨 论

医学研究指出[4]，小儿脑瘫主要是因胎儿围生期缺氧以及缺血等情况，而导致的一种非进行性的病变。就实际的情况而言，存在着脑瘫的小儿往往会伴有视觉障碍、听力障碍、姿势异常以及运动障碍等临床症状。而在这中间，膝关节反张则是小儿出现脑瘫之后姿势异常以及运动障碍所导致的一种临床症状。该症状的特点在于，患儿在站立亦或是行走的时候，经常会出现腿向身后弹出以及身体重心倾斜的问题，而患儿的步态则会呈现出最为典型的异常表达。膝反张是小儿脑瘫最典型的姿势，临床也将其称为膝过伸或膝反屈畸形。该疾病在站立早期可表现为股四头肌活跃高峰期，后期发展为小活跃高峰期。从下肢生物力学出现异常或者膝关节周围肌力异常时，会出现膝关节不能正常伸直情况。膝反张在发展过程中，患者需要被动过伸膝关节来提升下肢稳定性。长此以往，躯干前伸状态越来越明显，最终导致行走困难情况发生。有报道指出，患儿自身已损伤的脑细胞虽然无法逆转，但通过一系列物理手段则能显著改善脑瘫所导致的不良预后[5]。可见，对于脑瘫患儿来讲，临床护理方法是否有效是否合理，对于不良预后的改善来讲，有着最为直接的影响。

其中，综合康复护理的核心在于，以脑瘫患儿的实际情况为出发点，帮助其制定科学、合理的康复训练方案。这不同常规的护理方法，而是在常规护理的基础上，纳入康复训练、康复细节护理等内容，如推拿按摩以及神经损伤治疗仪的应用，可以显著改善患儿机体的血液循环，以此来刺激患儿受损的神经，从而促进神经的自我修复，进而改善患儿的粗大神经的功能[6]。而墙下蹲训练、屈膝站立等，则可以显著地改善患儿的肌力水平，并促进肌肉血液的循环，提高患儿肢体核心肌群的肌力、肌张力等，进而显著改善患儿的不良预后。这里需要特别指出的是，在对患儿进行综合康复护理的过程中，应该以患儿的实际情况为出发点，制定循序渐进的综合康复护理方案，并要对患儿的监护人进行指导，从而使护理工作的开展能够想成合力，继而取得理想的护理效果[7]。本次研究中，对小儿脑瘫并膝反张患者开展综合康复干预措施，经过干预后，发现患儿疾病症状及机体功能均得到显著改善。患儿智力及运动发育能力也得到改善。脑瘫患儿身体机能具有极高的可塑性，这也是康复训练有效实施的基础[8]。大脑受到的损伤不可逆，但患儿神经细胞突触重量及长度、体积均会持续增长，通过有效的康复训练刺激，能够改善大脑功能，从而降低组织变异及全身病变发生情况。本次实施运动功能康复训练的目的，是为了纠正患儿膝反张情况，通过增加股四头肌肌力，纠正腓肠肌痉挛导致的关节松弛及反屈情况。本次研究中采取的运动康复措施，实施起来比较简单，患儿在家也可执行。通过提升患儿家属掌握康复训练指导技巧能力，可保证患儿运动功能得到康复，膝关节稳定性得到改善，可促进其尽快恢复行走能力[9]。针对脑瘫患儿康复时间长，需要居家训练的情况，还对患儿家属进行指导，保证其起到协助康复训练，进行监督的作用。在康复训练中，还应重视对患儿进行饮食指导，从而保证患儿机体补充充足的营养，各种微量元素保持充足，也可确保其抵抗力、肌力及全身器官功能均能够恢复稳定[10]。针对患儿及其家属出现的心理问题，采取鼓励及安慰方式，以专业的指导，回答患儿家属的问题，保证患儿家属对小儿脑瘫康复知识有更多的了解。通过以成功治疗的案例为指导，保证脑瘫患儿及家属坚定治疗信心，避免因病情长时间未改善所产生放弃的心理。在康复训练中，采取综合干预措施，能够保证患儿在康复训练中得到科学的指导，心理及生理上的需求均得到满足，因而，使得康复质量得到进一步提升。总之，在对脑瘫患儿进行护理的过程中，医护人员应充分的保证护理方法能够贴合临床实际。本次研究结果表明，观察组患儿的护理有效率为93.55%，对照组患儿的护理有效率为70.97%，观察组显著高于对照组，该差异存在统计学意义(P<0.05)。观察组患儿脑瘫改善情况优于对照组(P<0.05)；观察组患儿生活自理能力评分及家属满意度均高于对照组(P<0.05)。由此可见，对脑瘫合并膝关节反张患儿，采用综合康复护理的方法可以提升患儿肌力水平，改善患儿的不良预后，这对于脑瘫合并膝关节反张患儿来讲，有着不可估量的意义。

综上研究所述，对脑瘫合并膝关节反张患儿，行综合康复护理的方法，可以显著提升临床护理的效果，促进患儿不良预后的改善。因此，该种护理方法值得临床推广以及应用。