X线、CT三维重建在胫骨平台骨折诊断中的应用分析

马 晖

( 辽阳市辽阳县中心医院 ， 辽宁 辽阳 111200 )

胫骨平台骨折占全部骨折的4%左右，近年来这类骨折的类型逐渐增多，复杂胫骨平台骨折数量较多，并且闭合复位较为困难，患者在发病后可能会出现半月板以及韧带损伤的情况[1]。复杂胫骨平台骨折类型较多，这种病情的发生主要是由高能量暴力所导致的，患者往往伴随有半月板损伤以及膝关节不稳定的情况，而如何对患者进行有效的整治，是目前临床研究的一项重点内容[1]。胫骨平台骨折属于一种关节内骨折，这种病症的治疗目标最终是使患者的关节面解剖复位，恢复至正常的力线[2]，同时对其进行坚强的固定，患者的软组织以及其他组织处于正常状态。医务工作人员在对患者进行治疗时，遵循关节内骨折的治疗原则进行了大量的研究工作，并且根据我国的现代化研究提出了各种各样的解决方案，诸如骨牵引下早期活动以及切开复位内固定手术等。在对患者进行实际治疗时，哪种治疗方案是最优的治疗方法一直还处于争论之中[3-4]。部分医务人员针对非手术和手术治疗的疗效进行相应的评估，认为手术治疗并非完全优于非手术治疗患者，在接受手术时是否需要接受手术治疗，需要根据患者的年龄和骨折类型作出相应的调整，确认患者局部皮肤的软组织状况以及确认患者是否合并其他全身重要器官损伤等，只有综合考虑患者的病情，才能够正确选择合适的治疗方式。但临床目前对于胫骨平台骨折还不能完全诊断准确[5-6]，CT检查和X线平片都属于非常多见的诊断方式，但需要按照患者的骨折位置和情况合理选择，一般CT可以对关节突、椎弓、椎体损伤进行检查，而X线片通常针对腰、胸椎骨折的患者[7]。在对患者的病情进行诊断时，医务人员需要根据患者的临床症状对治疗方式进行相应的调整，由于不同患者在接受治疗时，病情存在一定的差异，医务人员需要根据患者的病情做出进一步的优化管理，使患者在接受治疗时能够获得足够的影像学支持。实验的主要时段为2020年6月-2021年4月，实验对象为此期间接治的80例胫骨平台骨折患者，评价X线平片和CT三维重建对胫骨平台骨折的诊断价值，整理报告如下。

临床资料

1 一般资料：实验的主要时段为2020年6月-2021年4月，实验对象为此期间接治的80例胫骨平台骨折患者，整理分析所有患者的临床信息，其中男性患者较多于女性患者，分别包含42例和38例，年龄最大者46岁，年龄最小者13岁，中位值为(34.1±3.2)岁。纳入研究的所有患者均自愿参与且承诺不会中途退出，且均不存在精神异常和不能配合实验的患者。临床症状：23例单椎体损伤、25例下肢功能异常、20例下肢麻木伴随感觉异常、16例排尿困难。受伤原因：43例交通事故、22例高处坠落、9例打击伤、6例其他损伤。(1)纳入标准：①符合胫骨平台骨折诊断标准；②意识清楚，未昏迷者；⑤神经功能缺损无继续进展；③患者知情同意；④本次实验统计计划已经上交院伦理委员会，批准后得以实施。(2)排除标准：①昏迷；②有严重的心、肝、肾合并症或严重感染；③发病前有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病；④不伴运动功能障碍者；⑤不愿签署知情同意书。对所有患者的年龄、性别等一般数据进行对比，差异没有统计学意义(P>0.05)。

2 方法：X线平片检查应用数字化X线摄影系统来拍摄，应用数字化拍片系统，让患者保持平躺，进行胫骨的正面拍摄，随后保持侧卧位进行胫骨侧面的正位片拍摄，针对骨折状态比较严重的患者，应选择双侧斜位平片，而后期处理应用嵌入式热敏打印机完成。CT检查应用西门子公司128层螺旋CT扫描，让患者保持平躺，随后调整层厚为5mm，将螺距调整至1.5mm，而扫描参数调整至240mA，120kv，根据患者具体情况和症状来选择扫描的位置和范围，针对骨折类型复杂或者骨折严重的患者应用薄层扫描。

3 评价标准：分析2种诊断方式的检查时间、检查费用和检出率，比较分析2种诊断方式的效果和诊断价值。

4 统计学方法：将Excel表格作为本次研究数据记录软件，本次研究应用SPSS For windows对实验数据进行统计分析，各数据应用P与0.05关系作为数据判断标准。P<0.05则记录为统计学意义存在，反之则不存在；计量数据应用t值检验，计数数据选择x2检验。

5 结果

5.1 2种方式的检出率对比：此次实验的80例患者共有96处骨折，X线显示骨折细节检出42处，检出率为43.75%。CT三维重建检查出92处，检出率为95.83%，其中损伤部位有神经功能异常症状没有检查出来，相比2种的检出率，CT三维重建的检出率显著更高，数据差异对比有统计学意义(x2=9.2988；P=0.0000)。

5.2 检查时间和检查费用相比：CT三维重建的处理模式时间为(7.81±2.24)分钟，多于X线平片检测处理为(3.16±1.18)分钟，检测费用也更多于X线平片，平均检查费用相比，2组数据之间的差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2种诊断方式的检查时间和检查费用对比

讨 论

1 胫骨平台骨折的临床分析：胫骨平台骨折在临床上属于一种较为常见的骨折类型，而医务人员在对患者的病情进行分析时，需要了解患者的个体特征。膝关节是人体关节中最大的关节，在暴力的作用下容易出现骨折和脱位的情况，在胫骨平台的解剖结构上，胫骨平台主要包含内侧平台、外侧平台以及髁间嵴组成[8]。胫骨的上端呈现膨大的特点，周围的皮质整体来说较为薄弱，容易出现骨折的状况，而胫骨外侧平台的骨密度相较于内侧来说更低，并且相对于股骨外髁向外突出大约0.5公分，容易出现边缘劈裂骨折以及压缩性骨折，而髁间是前交叉韧带以及后交叉韧带的整体附着点，内侧具有副韧带的附着点，当患者出现骨折时，十分容易出现伴随骨折损伤的情况，对于患者的机体功能会产生极大的影响[9]。胫骨平台骨折属于一种膝关节内骨折，在老年性骨折中占比大约为8%，多是由于内外翻暴力或垂直压缩暴力改变了患者的胫骨关节的解剖结构以及轴向对线，导致患者的胫骨平台关节面出现不同程度的塌陷，甚至患者的正常关节轴线会出现丧失，复杂胫骨平台骨折在临床上主要是在外界的综合作用下所导致的。常常伴随存在关节软骨以及膝关节前后交叉韧带或内外侧半月板的损伤，如果在对患者进行治疗时治疗不当，则会极大的影响患者的机体功能，导致患者出现关节功能活动障碍，所以医务人员需要引起高度重视，给予患者有效的综合治疗，为患者采用合适的诊断方式，以明确患者的病情[10]。

2 胫骨平台骨折的非手术治疗方案:目前临床上常用的非手术治疗主要包括手法复位、石膏固定以及夹板固定等多方面内容，医务人员认为，在对胫骨骨折进行治疗时，非手术治疗并不意味着患者必须要接受一个不好的治疗结果，一部分长期的病例随访结果显示，患者通过非手术治疗，最终的效果有一部分十分良好，甚至相较于手术治疗来说更优[11]。一部分临床研究认为，非手术治疗应用于低能量损伤患者的治疗中，更加容易获得良好的治疗效果，但对于高能量损伤或者损伤较为严重的患者，并不能获得较为良好的效果，主要是由于高能量损伤对患者的关节面产生较为明显的影响，患者可能出现关节面插嵌以及塌陷的情况。而在对患者采用手法复位治疗或者牵引治疗，并不能获得良好的治疗效果，医务人员认为采用非手术治疗方案对严重胫骨平台骨折患者进行治疗，无法正常复位患者的骨折状况，最终会导致患者关节面出现永久性损伤，进而导致患者骨关节丧失稳定性，并且还有可能引发患者出现创伤性关节炎的情况。在对患者进行治疗时，选择非手术治疗，主要判断患者是否存在骨折移位或者患者是否为不完全骨折[12]。非手术治疗适合应用于进行性骨质疏松症患者的治疗中，如果患者存在严重内科疾病，无法耐受手术治疗，也建议采用非手术治疗的方式。采用手术无法正常复位的患者也可以采用保守治疗的方式，而通过石膏进行固定的患者，其制动不可超过4周，而采用骨牵引患者进行治疗时，患者应当在骨牵引的状态下早期进行功能锻炼，避免患者的膝关节运动功能受到影响，虽然保守治疗并不能在直视的状况下，使患者的关节面复位，但如果没有能达到解剖复位的患者，在接受治疗时，如果患者的病情允许，依旧可以通过恢复期的关节锻炼来获得较为良好的恢复效果[13]。随着近年来内固定技术的不断发展以及内固定物的改进，关节内骨折治疗理念发生了极大的转变。医务人员根据患者的不同骨折表现，为患者设置了不同的病情分型，并且在对患者进行实际治疗时，根据患者的病情分型作出相应的治疗方案调整，有助于保障患者的康复。目前临床上已经有许多钢板应用于胫骨平台骨折的治疗中，主要包含精确塑形的T型以及L型钢板。这类钢板固定在应用于患者的治疗中，都取得了较为满意的效果，过去采取双侧钢板固定的方式，能够有助于提高骨折内固定治疗的稳定性，但这种治疗方式在应用过程中具有较高的感染率。医务人员建议在患者完成治疗后，需要接受一段时间的抗感染治疗，双侧钢板固定在应用过程中，虽然对于医务人员的技术要求较高，但这种固定方式有效避免了患者出现的大面积软组织剥离，同时这种方式在应用后无须接受，术后辅助外固定，所以受到了医务人员的高度重视。

3 胫骨平台骨折的手术治疗方案:胫骨平台骨折在临床上采用手术治疗是最广泛的一种方案，医务人员在进行手术方案的选择时需要根据患者的骨折类型作出相应的调整，合理选择患者的前外侧、前内外侧，联合前内侧等部位进行骨折复位，使患者的并发症得到有效地控制[14]。在对患者进行治疗时，若选择正中入路，一般情况下患者为双腿骨折，这种注入方式十分有助于显示患者的双侧平台，便于患者后期进行关节置换，但这种手术方案也直接意味着需要对患者的周围软组织进行较大程度的剥离，影响了患者的骨折块的血供，导致患者手术后出现伤口，并发症以及深部感染的风险进一步增大。胫骨结节两侧侧前方入路相较于膝盖前，直接入路的效果更为良好，能够使患者骨组织血供得到有效的保护，并且还能尽量促进患者的切口愈合。双侧切口能够缩短患者的切口长度，并且减小患者在手术期间出现的伤口皮瓣游离的面积，而在对患者进行双侧切口前，需要尽量保持至少8cm的皮肤桥，否则在治疗过程中，患者容易出现皮肤坏死的情况。近年来，微创内固定系统应用于胫骨平台，骨折的治疗中产生的效果良好，这是一项新型技术，具有微创和解剖接骨板固定的优势，患者采用这种方式进行治疗，能够获得良好的治疗效果，患者在接受治疗期间也能够获得良好的关节复位质量，患者能够进行早期的功能锻炼，并且患者的个体状况也较为良好。患者在接受治疗时，外固定架与内固定物结合应用对于复杂性胫骨平台骨折的疗效，目前学术界还存在一定的争议。并没有直接的证据证明混合固定的效果良好，只是在软组织损伤方面，混合固定的效果理论上优于单纯内部固定方案。

4 胫骨平台骨折的影像学诊断讨论:通常情况下，X线主要是针对胫骨、胸椎骨折患者进行诊断，但其清晰度欠佳，如果是骨折比较轻微就可能漏诊，导致诊断准确性降低[4]。而CT三维重建拍摄对患者的检查位置有一定要求，且诊断的准确率也会有影响因素，检查范围具有一定的局限性，相比来说X线的操作更加方便快捷，且经济实惠，如果是比较复杂或者严重的骨折类型，还是建议多种诊断方式共同检查，以免发生漏诊[5]。 CT以及MRI，诊断方式在临床上较为常用，但MRI诊断方式诊断操作较为复杂。所以在临床上一般不建议给予患者首选MRI诊断。在近年来的临床研究中发现，以X线片为基础的诊断，通过CT进行扫描后，患者的诊断更改率可以达到22%左右。在对患者进行实际治疗时，将CT三维重建与X线进行综合应用能够有助于明确患者的病情。目前临床上在进行胫骨平台骨折患者的疾病分型时，大多数情况都是以X线片摄片作为分型依据，医务人员如果需要明确骨折塌陷和位移状况，通过X线片来进行评估，可能存在2-3mm的误差，在对患者进行诊断，是通过膝关节正侧位片对患者进行诊断，同时配合CT以及三维重建医务人员往往可以较为全面且准确的了解患者的骨折位置以及具体状况，并且有效评估患者的骨折位移和塌陷情况，十分有助于患者的骨折分型和诊断。 X线检查是胫骨平台骨折的最基本的检查方式，这种检测方式不仅操作简单并且获取的结果直观，对于大部分骨折患者都可以通过这种方式来做出阳性诊断，但膝关节是人体最大且最复杂的关节，胫骨平台具有大而深的关节面，并且其中还存在一定的凹陷，由于平片摄影主要是骨组织，通常在对患者进行检查，是只有经验丰富的医务人员才能够对软组织的状况作出合理的解释，再加上X线诊断过程中，伪影的发生概率较高，所以会为诊断工作的准确性带来一定的问题，医务人员针对骨盆的影像学特点做出相应的分析，可以发现X线平片的诊断准确率大约为66%左右，尤其是对于移位不明显的轻微裂隙骨折，这段难度会进一步增大，并且诊断准确性也会受到一定的影响。并且X线诊断应用于患者的病情诊断中，对于关节软骨和肌腱韧带损伤的诊断依旧是一个难点。从体位检查的角度来进行分析，可以发现X线检查膝关节，一般情况下都需要拍摄患者的正侧位，需要在诊断过程中不断的对患者进行挪动，而CT诊断在应用过程中则无需对患者进行搬动，大大减少了患者的痛苦，能够有助于避免在检查过程中对患者的膝关节产生损伤，避免患者的病情进一步加重。一个复杂的骨折类型，无论是通过三维或是应用二维平片进行观察，其中依旧存在着较大的局限性，由于X线诊断是二维图像，对于复杂、压缩性以及粉碎性的骨折，这不能为医务人员提供足够的信息，导致患者的治疗工作容易受到影响，并且在检查结果中发现有很多看似简单的骨折，由于组织干扰，忽略了存在的隐匿性的复杂骨折。而螺旋CT诊断从根本上解决了这一问题，能够更加清晰地显示患者的骨折状况，尤其是较为隐蔽的后侧平台骨折，医务人员也可通过这种方式对患者的病情进行评估。64排螺旋CT在应用过程中不仅扫描速度较快，并且具有较高的分辨率和强大的后期处理能力，而三维重建技术，能够使医务人员在三维立体空间内，对患者的骨折有个更全面的认知，尤其是粉碎性骨折的类型和移位状况以及平台的塌陷程度，对于胫骨平台骨折的诊断和指导外科手术方案选择来说有十分积极的作用。 CT检查在应用过程中，医务人员能够发现患者胫骨平台层面的骨折线和骨折碎片，通过矢状位和冠状位的三维重建，医务人员在读片时则能够确认患者的平台塌陷和纰裂程度。对于提高患者的诊断质量来说，临床可应用价值良好，具有十分积极的作用。

X线片摄影虽然存在一定的问题，但这种诊断方式具有费用较低并且快速简便的优势，可以在临床上作为常规检查使用，并且为CT诊断奠定相应的基础。 CT三维重建技术的诊断费用大约为600元左右，而X线诊断的价格大约为300-400元左右，故而，医务人员在对患者的病情进行诊断时，可根据患者的临床症状为患者选择合适的诊断方式，例如患者若病情状况简单，可以直接采用X线片对患者进行诊断，但如果采用X线片并不能有效确认患者的病情，则需要配合使用CT诊断或者MRI诊断，以评估患者的机体功能。

综上所述，对于胫骨平台骨折患者来说，X线平片和CT三维重建2种诊断方式在临床中比较多见，而在检测时一般是根据临床经验来选择诊断方式，检测中均存在优势和缺点，如果可以将2种诊断方式相结合，可以取长补短，那么就能够将胫骨平台骨折的检出率显著提高。