小剂量轻比重布比卡因腰椎麻醉用于老年患者髋部手术的安全性研究

王春晓，李志华，徐贯杰，张秀宁，郄晓娟，郝立净

(河北医科大学第三医院麻醉科，河北 石家庄 050051)

随着老龄化社会的到来，老年患者髋部手术量逐年增加[1-2]。且老年患者常合并有多种系统性疾病[3],手术及麻醉耐受性差[4]，围麻醉期风险较高，因此选择安全、有效的麻醉方法及最佳药物剂量尤其重要。这也是提高老年患者髋部手术围术期安全，加快术后康复的关键环节。众所周知，轻比重腰椎麻醉对血液动力学影响较小，本研究旨在探讨此类患者髋部手术中轻比重腰椎麻醉的最安全有效的药物剂量范围，尤其是对血液动力学影响最小的浓度剂量，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1—8月河北医科大学第三医院收治的髋部骨折老年患者60例。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。按照随机数字表法分为小剂量组(L组)、中剂量组(M组)和大剂量组(H组)，每组20例。排除标准：①拒绝或不能配合完成麻醉及相关有创监测者；②患有中枢神经系统疾病及处于后遗症期；③脊柱侧弯或畸形；④动脉穿刺置管禁忌者；⑤中心静脉穿刺术禁忌者。术前服用抗高血压或抗心律失常药的患者按需用至术晨。各组性别、年龄、体重、身高、体重指数(body mass index，BMI)、体表面积、ASA分级、手术前后血红蛋白及白蛋白浓度、手术类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information among three groups

1.2麻醉方法 患者术前禁食、水4～6 h，不给予任何术前药物。入手术室后常规监测血压、心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，开放静脉通路，并在局部麻醉下行右侧桡动脉穿刺置管术，行连续动脉压力监测。根据患者术前禁食禁饮时间，常规给中等速率静脉滴注醋酸钠林格注射液(石家庄四药有限公司，国药准字 H20173310)6 mL/kg(约150滴/min)，并给予面罩吸氧，氧流量 2 L/min；所有患者无菌条件下以0.33%盐酸罗哌卡因0.4 mL/kg行髂筋膜神经阻滞后患侧在上实施轻比重腰椎麻醉，常规消毒铺巾，在L3～4椎间隙进行穿刺，穿刺针斜面向上，穿刺针进入蛛网膜下腔可见清亮的脑脊液流出，再次确认穿刺针斜面向上且脑脊液流出通畅后，以0.2 mL/s的速度缓慢注入不同剂量0.375%布比卡因(0.75%布比卡因+无菌注射用水)，具体剂量按照单位身高计算取得，3组分别为0.033 mg/cm、0.05 mg/cm、0.08 mg/cm。同时密切观察患者各项生命体征。注药结束后,维持侧卧位15 min，针刺法确定麻醉阻滞平面。若术中HR下降至40次/min及以下、血压下降超过基础血压的 30%或MAP低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，静脉注射适量阿托品或多巴胺；同时静脉输注适量聚明胶肽(安徽丰原药业股份有限公司，国药准字 H20066745)，术中根据需要调整输液速度和输液量；若术中出血过多，按需输注血液制品。连续监测SpO2、HR、ECG、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及麻醉平面变化。术毕给予静脉自控镇痛泵镇痛。

1.3观察指标 ①术中出血量和血管活性药物的使用情况；②观察3组患者入室后(T0)，给药后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)、10 min(T4)和15 min(T5)时MAP及HR的变化情况；③针刺法测量并记录麻醉起效时间、麻醉平面固定时间、患侧麻醉阻滞节段数及麻醉阻滞持续时间；④采用简易精神状态评价量表[5](mini mental status examination，MMSE)评分，评估术前1 d、术后1 d和术后3 d的认知功能状态，采用改良Bromage评分评估麻醉后下肢肌力；⑤术中及给药后48 h内心血管不良反应、恶心、呕吐、呼吸抑制、寒战、头痛、尿潴留及认知功能障碍等并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料比较采用单因素方差分析、SNK-q检验和重复测量的方差分析，不符合正态分布的计量资料比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用χ2检验及Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术中出血量及血管活性药使用情况比较 3组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。H组血管活性药使用频次高于L组和M组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组术中出血量及血管活性药使用情况比较Table 2 Comparison of intraoperative blood loss and use of vasoactive drugs among three groups (n=20)

2.2血流动力学参数比较 注药后3组MAP、HR均呈先降低后升高趋势，H组MAP和HR波动幅度最大，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组MAP和HR比较Table 3 Comparison of MAP and HR among three groups

2.3麻醉阻滞平面及阻滞效果比较 3组患侧麻醉阻滞神经节段数差异无统计学意义(P>0.05)；H组麻醉起效时间、麻醉平面固定时间短于L组和M组，且M组短于L组(P<0.05)；麻醉镇痛持续时间长于L组和M组(P<0.05);术后1 d H组的Bromage评分高于L组和M组(P<0.05)；3组MMSE评分均呈先降低后升高趋势，H组波动幅度最大，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4,5。

表4 3组麻醉平面及麻醉阻滞效果比较Table 4 Comparison of anesthesia level and anesthesia block effect among three groups

表5 3组MMSE评分比较Table 5 Comparison of MMSE score among three groups 分)

2.4围术期并发症比较 H组术中低血压、窦性心动过缓发生率高于L组和M组，差异有统计学意义(P<0.05)，3组术后尿潴留和术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。3组均未见阻滞平面过宽达 T4以上而严重影响呼吸和循环者。术后随访无1 例发生头痛、呼吸抑制及其他麻醉相关神经系统并发症者。

表6 3组围术期并发症发生情况比较Table 6 Comparison of perioperative complications among three groups (n=20,例数，%)

3 讨 论

腰椎麻醉后出现血流动力学波动主要是阻滞交感神经节前纤维，导致周围小动脉扩张，血液淤滞在外周，回心血量减少所致。老年人对麻醉和手术耐受较差，围术期并发症及病死率显著高于青壮年[6]，腰椎麻醉后更易出现血液动力学波动，导致心血管不良事件发生[7]。除了器官功能退化，心血管调节能力差及已合并的系统性疾病外，还有其他几个原因。首先，脊髓和周围神经退行性变使其对局部麻醉药的敏感度增加，较小的剂量改变就可能对血流动力学产生明显的影响。其次，脑脊液分泌减少，压力降低，硬膜外间隙随年龄的增加而变窄[8]，所以较少的局部麻醉药剂量进入蛛网膜下腔，即可起效较快，麻醉平面扩散较广，阻滞时间较长。因此，应尽量慎重选择麻醉效果确切，同时对循环动力学影响最小的局部麻醉药剂量，最大限度地避免血流动力学波动和心功能紊乱，提高麻醉手术的安全性。

本研究选择的病例群体均来自河北医科大学第三医院择期行髋部手术的80岁以上的老年患者。由于增龄引起的骨质疏松[9]使得髋部骨折在老年人中较为常见，尤其多见于女性[10]，常需手术治疗。有研究发现，老年患者行全身麻醉会增加肺部感染、术后苏醒延迟，认知障碍等并发症发生率[11]，布比卡因腰椎麻醉可以改善患者认知功能[12]。2017年中国麻醉学专家共识指南建议行髋部手术的老年患者若无禁忌可优先选择椎管内麻醉[13]。

布比卡因是临床上常用于腰椎麻醉的局部麻醉药，具有麻醉效果强、作用时间长、安全系数高、对呼吸和循环的影响小等优点。腰椎麻醉常用推荐剂量 8～12 mg，一般采用 0.5%～0.75%的浓度，可维持3～4 h[14]。本研究所纳入的患者均为老年患者，小剂量组轻比重腰椎麻醉局部麻醉药用药量少，主要作用于患侧肢体，可在很大程度上避免双侧阻滞，更大限度的保留健侧肢体的功能，在满足麻醉效果的同时，有效减少了麻醉对回心血量的影响，因此MAP和HR较之中剂量组、大剂量组更为平稳。麻醉维持期血管活性药的使用也低于中剂量组、大剂量组。多巴胺由于能够有效增加心输出量、提升血压和增加肾脏等内脏器官血流灌注等作用，本研究中使用多巴胺维持血流动力学稳定[15]。本研究无因麻醉效果不佳改变麻醉方式者；麻醉阻滞平面最高者达T8，未出现明显的呼吸和循环抑制；仅大剂量组的1例患者出现双侧阻滞。国内外相关研究也有类似报道，Martyr等[16]认为老年患者5.0 mg布比卡因即可满足髋部手术的要求；Lee等[17]报道成年患者下肢短、中时长手术等比重布比卡因腰椎麻醉的半数有效量(median effective dose,ED50)为5.50 mg；Nair等[18]认为大剂量(10 mg和15 mg)布比卡因与恢复延迟有关，单侧腰椎麻醉4～5 mg即可满足手术需要；Minvile等[19]在一项对75岁以上患者的研究中发现低剂量布比卡因血流动力学更加稳定，低血压发生率和麻黄碱消耗量明显降低。因此，本研究选用0.033 mg/cm、0.05 mg/cm、0.08 mg/cm分别作为小剂量、中剂量和大剂量组的给药剂量。尽管如此，大剂量组患者麻醉后起效更快，平面固定所需时间更短，麻醉镇痛持续时间长，所以如果预计手术时间较长的患者应该慎重考虑降低腰椎麻醉药剂量。小剂量组患者使用的剂量为0.033 mg/cm，麻醉有效率为100%，但是也应考虑到剂量过低导致失败的可能性。Errando等[20]认为剂量过低易出现阻滞失败，Imbelloni等[21]认为减少剂量是单侧阻滞的关键，但极度减量会增加阻滞失败率。本研究结果证实，0.033 mg/cm用于80岁以上老年髋部手术患者麻醉是有效的，对血流动力学影响小，但是研究例数有限，后期还需增加病例数来进一步验证。轻比重布比卡因腰椎麻醉并发症的发生率随着局部麻醉药剂量的增加和麻醉阻滞平面的升高呈上升趋势[7]，本研究大剂量组术中低血压及窦性心动过缓的发生率高于小剂量组，也进一步证实了这一点。

Olofsson等[22]对行关节手术的老年患者采用小剂量重比重布比卡因复合阿片类药物进行腰椎麻醉，与传统的腰椎麻醉相比血流动力学更加稳定；然而，复合阿片类药物易出现术后恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等并发症。因此，本研究单纯采取了低剂量、浓度适中的轻比重单侧腰椎麻醉，而不复合阿片类药物，以降低术后恶心呕吐、尿潴留等并发症发生率。

尽管有学者认为局部麻醉药剂量较小时麻醉阻滞起效较慢[23]，本研究结果与之一致；但当剂量增大到一定程度时，起效时间比较差异无统计学意义。即在相同的研究条件下，局部麻醉药增加到一定剂量时，阻滞起效时间出现封顶效应，此时如果盲目增加剂量会增加麻醉风险。本研究结果显示，0.033～0.08 mg/cm布比卡因都可安全、有效地用于高龄患者髋部手术，增加剂量并没有引起阻滞范围扩大，除了增加麻醉阻滞时间外，还一定程度上增加了围术期并发症发生率，更严重的是麻醉后血流动力学波动加剧。此外，Apaydin等[24]研究了不同注药速度对单侧腰椎麻醉的影响，认为注药速度快，实现单侧腰椎麻醉的比率较低。本研究所有组别均以恒定速度注药，未对不同注药速度对高龄患者的影响进行研究。

综上所述，0.033～0.08 mg/cm布比卡因轻比重腰椎麻醉都可以安全有效地用于老年患者髋部手术。随局部麻醉药剂量的增加，麻醉起效更快，平面固定所需时间更短，麻醉阻滞持续时间延长。其中，小剂量组轻比重布比卡因腰椎麻醉血流动力学波动幅度明显减小，且围术期并发症发生率较低。因此，推荐使用0.033 mg/cm小剂量布比卡因轻比重腰椎麻醉用于老年患者髋部手术，可最大限度减少围术期并发症，提高围麻醉期安全性。本研究的局限性在于术中未做连续有创心功能监测，缺少直观的心功能指标作为依据。