普通裂褶菌致肺部感染1例

于梓薇 陈霞 王鹏飞 武晓

裂褶菌广泛分布于自然界中，当吸入环境中的裂褶菌后可引起变应性支气管肺真菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)、支气管粘液栓等，临床表现为咳嗽、咳脓痰、喘息。临床、实验室检查及影像学表现均不具有特异性，诊断依靠微生物学结果，但由于检出阳性率低，常被误诊或漏诊，现通过将本院收治的1例肺裂褶菌感染的病例进行报告，以加强对该病的认识。

临床资料

患者，男性，62岁，因“咳嗽2月余”入院，患者2月余前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性，伴咳痰，咳白色粘痰混合灰黄色硬条状痰，量少，约3次/日，不易咳出，伴活动后胸闷、憋气，遂来我院就诊，行胸部CT提示肺内感染，于外院就诊予以“左氧氟沙星、头孢曲松、复方甲氧那明、氨溴索、吸入布地奈德”等药物治疗8天后出院。出院后患者仍有咳嗽、咳痰，复查胸部CT示较前进展，于2020年11月04日收入我科，既往体健，吸烟史50余年，平均10支/天，其余个人史、婚育史及家族史无特殊。入院体格检查：T 36.2℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 104/64 mmHg，神志清，精神可，听诊右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心脏、腹部及四肢检查无异常。辅助检查：胸部CT ：双肺感染性病变(如图1)；胸部CT示：1、双肺炎症，双肺片状影较前明显增多(如图2)，初步诊断：肺内感染性质待查？

图1 2020年9月10日胸部CT示：双肺散在斑片状阴影

图2 2020年11月3日胸部CT示：双肺斑片状影较前扩大和增多

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×109/L，中性粒细胞计数3.93×109/L，嗜酸细胞计数1.22×109/L，C-反应蛋白0.6 mg/L。红细胞沉降率：31 mm/h。总IgE ：675 IU/mL，予以完善气管镜检查镜下示：右肺上叶前段和后段可见管腔狭窄，后段可见大量黄色脓栓形成，下叶内基底段及前基底段可见脓栓堵塞，左肺上叶尖后段堵塞，舌叶及下叶少许脓性分泌物(如图3)。病理结果示：纤维素样坏死物内见大量急、慢性炎细胞浸润及少许破碎支气管黏膜上皮轻度增生，复查胸部CT示：考虑双肺感染性病变，较前进展，NGS结果示：裂褶菌属序列数138，群集裂褶菌序列数 138，诊断为裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病。予以应用伏立康唑 200mg q12 h 静脉注射 2周，患者咳嗽明显减轻，无咳痰，较入院明显好转，予以出院带药门诊随访，继续口服伏立康唑 200mg q12 h, 4周，复查胸部CT示：病灶基本吸收，遗留支气管扩张表现，随访半年病情稳定(图4)。

图3 气管镜下可见管腔内痰栓堵塞

图4 治疗后双肺斑片状阴影基本已吸收

讨 论

裂褶菌属担子菌纲，伞菌目，裂褶菌科，裂褶菌属，是丝状担子菌病的主要致病原之一，多来源于腐败生物，既往认为免疫抑制患者易感，但近来病例报道免疫正常同样易感，目前已有报道证明其在肺内、鼻窦内、皮肤、脑膜等部位的感染[1-3]，在肺内的感染报道最早在1994年由日本发表[4]，后相关病例被越来越多报道，最常见的为变态反应性支气管肺真菌病(ABPA)、肺脓肿、脓胸、支气管粘液栓(MIB)等[5-6]。

本病临床表现为：咳嗽、咳脓痰、喘息等症状，实验室检查及影像学同样不具有特异性，孢子接触呼吸道形成菌丝时，诱导白细胞介素等相关细胞因子，部分患者表现出白细胞、嗜酸性粒细胞及IgE升高，影像学表现多为支气管粘液栓、肺不张等，不易诊断，由于目前总病例数较少，，尚无明确诊断标准，但有文献提示满足以下两项以上条件可诊断为裂褶菌感染：(1)反复从痰液中或其他呼吸道样本分离出真菌；(2)特异性IgE抗体呈阳性；(3)IgG抗体呈阳性，其中培养出裂褶菌为诊断的金标准。当合并有嗜酸性粒细胞升高总IgE阳性时即诊断为裂褶菌所致的ABPA，因此培养出裂褶菌尤为重要，但仅依靠痰培养诊断阳性率低，可能延误病人的诊治，随着内镜诊疗技术及实验室检查手段的不断发展，我国报道的肺裂褶菌感染例数不断增加[7-8]。在以往Ogawa及Seki的报道中均有报道有通过支气管镜下肺泡灌洗，留取标本进行二代测序(mNGS)检测提示有裂褶菌感染[5,9]，且经过治疗后病灶完全吸收，为mNGS技术在肺裂褶菌感染的诊断中提供了临床基础。

关于肺内裂褶菌的感染治疗尚无明确方案，目前多采用药物治疗、内镜介入治疗、手术治疗等，其中药物治疗包括最主要的是抗真菌治疗，研究表明，伏立康唑、两性霉素、伊曲康唑对裂褶菌感染疗效好，由于合并嗜酸性粒细胞、IgE升高，部分病例予以应用激素治疗，对改善患者症状及病灶吸收有一定疗效，但多不建议单独应用激素，祛痰药及气管镜下清除粘液栓亦可促进病灶吸收[10]。

本病例中，患者反复留取痰培养及肺泡灌洗液的培养均未无阳性菌，但mNGS提示为裂褶菌感染，结合患者CT结果及嗜酸性粒细胞、IgE升高，诊断为裂褶菌所致支气管肺真菌病，予以伏立康唑治疗6周，患者症状及相关检查得到了显著改善。

测序技术和生物信息学的飞速发展已使宏基因组新一代测序(mNGS)成为临床诊断的重要手段[11-13]。使用mNGS技术从样本中直接提取少量DNA，通过将测序读数与准确的参考基因组(或标记)数据库链接来识别病原体[14]，是一种高通量测序方法，具有效率高，周期短的优点，对于病毒、真菌、非典型病原体的诊断有着重要的提示意义。因此在临床上基于DNA的诊断技术逐渐成为霉菌诊断的重要方法[15]。