情景模拟结合思维导图在ENB引导胸腔镜肺手术中的应用*

吴莉萍，柴 芳，龚茹洁

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

肺癌是世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤，早期诊断与治疗能增加肺癌根治机会[1]。针对直径<1 cm或胸膜下深度>0.5 cm肺小结节，因定位失败而手术中转开胸的占比高达46%，故精确定位有举足轻重的作用[2-3]。电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)能实时三维定位与导航，可达肺上叶尖段、背段等疑难部位，具备诊断、定位、治疗多功能，因此，ENB精准引导定位下胸腔镜肺小结节切除术有较大的发展前景。但因ENB操作复杂且价格昂贵，ENB引导定位联合胸腔镜肺小结节切除术在本院的应用处于伊始阶段，需探索一种有效的教学模式来帮助手术室护士掌握标准化手术程序。思维导图将枯燥的文字信息简化为高度逻辑性的图形来提供明确的信息支持；情景模拟教学通过设置临床情境，倡导贴近临床的真实环境，以帮助感性认识与理解教学内容。本研究采用情景模拟结合思维导图，旨在规范ENB引导定位联合胸腔镜肺小结节切除术的手术程序，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样方法，选取2021年1-3月本院42名手术室护士为研究对象。纳入标准：(1)取得手术室护士执业资格证书；(2)参与积极性高。排除标准：(1)产假、病假、进修的手术室护士；(2)不配合者。根据不同教学方式分为对照组和观察组，两组各21例，年龄25～46岁，工龄3～29年，本科及以上学历占比90.48%。两组年龄、工龄、学历比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1研究方法

对照组采用手术室传统一对一临床带教模式，带教老师从手术开始至结束指导手术室护士学习标准化手术程序。

观察组采用情景模拟结合思维导图。(1)情景模拟的实施：①理论学习。由电磁导航系统厂家技术顾问与培训师担任授课老师，阐述肺的ENB技术：电磁定位板，产生低频均匀电磁场；导航定位导管，涵盖全球定位系统(global positioning system，GPS)导航定位探头、定位导管、延长导管、内镜适配器；导航定位传感器、三联体感应器、主机与显示器。动画演示ENB操作路径：术前路径规划，完成CT数据的采集与输入，重建三维支气管树与三维血管，生成导航路径；术中导航定位，通过注册、导航，将虚拟和实际图像融合以明确到达目标病灶，取出定位探头并染色定位为后续胸腔镜手术奠定基础。②情景模拟。邀请胸外科医生参与ENB定位操作，呈现手术室真实场景。模拟患者麻醉后先取平卧位，依据术前计划的导航路径，手术室护士与胸外科医生协同操作电磁定位导管和延长工作导管进行目标病灶的定位，随之取出电磁定位导管，准备吲哚菁绿染剂让医生通过延长管注入结节完成标记；再取侧卧位完成胸腔镜下肺小结切除术。③引导性反馈与总结。技术顾问与培训师在模拟操作全程对手术室护士与胸外科医生的操作与困惑及时解疑释惑。(2)思维导图的实施：①成立思维导图教学小组。副主任护师1名统筹与协调，胸外科医生与导航系统技术指导各1名担任顾问，主管护师2名制作思维导图，护师1名辅助实施。②组织专家焦点小组会议。邀请胸外科医生、呼吸科医生、手术室护士与厂家技术顾问开展多学科头脑风暴，共同探讨标准化手术程序的思维导图脉络框架。③设计与制作思维导图。结合文献回顾[2,4-5]与焦点小组会议结果，由中心关键词“ENB引导定位联合胸腔镜肺小结节切除术的标准化手术程序”发散出分支，以适应证、仪器设备、导航耗材与物品准备、手术体位、电磁导航手术配合与胸腔镜手术配合6个二级分支再逐步细化下级分支，配以色彩鲜艳的图片，形成最终树状结构图。思维导图经多学科专家审核，根据反馈意见修改成终稿，其核心框架见图1。

图1 思维导图结构框架

1.2.2评价指标

(1)评判性思维能力。选用中文版评判性思维能力测量表，包含寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个维度,总分为70～420分，Cronbach’s α系数为0.90[6]。(2)ENB系统相关知识了解现况。围绕思维导图的各级分支为依据自行设计问卷，包括25个选择题，总分为100分，Cronbach’s α系数为0.93。(3)ENB系统装机完成时间。从开启导航系统计时，依次连接导航系统线缆、连接导航系统与支气管镜、连接支气管镜，开启支气管镜显示器，加载患者术前计划数据，合理完成支气管镜与电磁导航系统布局，准备支气管镜与定位导管，直至完成CT三维重建数据与人体真实解剖位置匹配的总计时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组评判性思维能力比较

与对照组比较，观察组评判性思维能力总分与各维度得分更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组评判性思维能力比较分)

2.2 两组ENB系统相关知识了解现况与装机完成时间比较

与对照组比较，观察组ENB系统相关知识了解现况得分更高，装机完成时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组ENB系统相关知识了解现况与装机完成时间比较

3 讨 论

思维导图是一种新型可视化的工具，增加信息的直观性与生动性，赋使知识条理清晰以促进理解记忆[7-8]。观察组ENB系统相关知识掌握程度较优，情景模拟结合思维导图在促使手术室护士快速学习ENB系统的基础上，赋予“身临其境”的现场手术效果，有效激发其联想思考能力，在实践中感知的知识与联想的动态影像易促进其认知ENB系统相关知识，加深专业化知识的运用[9-10]。情景模拟是一种开放式与互动式的教学模式，引导其不断领悟与思考，促进理论知识与临床综合能力的联合和转化，弥补理论和临床的差距[11-12]。简洁明了的知识脉络图让护士在ENB引导胸腔镜肺手术模拟环境中思维能力更清晰，进一步巩固与迁移所掌握的知识，以有效处理临床困境。思维导图结合情景模拟的教学，能有效激发手术室护士学习新知识的兴趣，高效地理解知识，并提升其思维能力，促进其在模拟的临床环境中检验所掌握的知识，达到协同发展的效果。

观察组ENB系统装机完成时间较短，究其原因以思维导图的模式，整理并构建ENB引导下胸腔镜肺小结节切除术标准化手术程序的知识框架，用关键词呈现对知识要点的归纳与提炼，逐步解析其下属的各级分支，辅以形象化与具体化的照片，加深手术室护士对ENB系统各个核心知识的理解与记忆，并借籍思维导图全局的纵览，益于其全面掌握知识脉络。基于情景模拟结合思维导图，手术室护士与胸外科医生同伴式互助学习与投入式实际操作，调动学习过程中双方的主动性与创造性[13]，加之培训师实时指导与引导反馈，形成良好互动的学习过程，实现ENB相关知识的温故与知新。

综上所述，情景模拟结合思维导图对提高手术室护士ENB系统相关知识掌握度与评判性思维能力、缩短系统装机时间与高效配合手术的开展具有积极意义。