322例窦性心律不齐的Lorenz-RR散点图特征分析*

彭欢欢，蒋秋月，杜新月，邓国兰

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科心电图室 400016)

窦性心律不齐是窦房结发出不规则冲动而出现的节律不齐，是临床上最常见心律失常之一，一般认为是良性的。但部分可能是窦房结跳跃式减速或功能分离，与一般的窦性心律不齐不同，且心电图上的PP间期相差较大，易与联律间期长的房性心律失常混淆。窦房结24 h动态心电图(Holter)的节律变化在Lorenz-RR散点图上有独特的特征。本文就常规心电图窦性心律不齐的Holter Lorenz-RR心电散点图特征进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年2月本院就诊的322例患者为研究对象，年龄6～85岁，平均(39.45±19.53)岁。纳入标准：(1)常规心电图诊断窦性心律不齐；(2)Holter记录有效数据>22 h[1]。排除标准：(1)24 h室上性异位心搏[2]>100次；(2)24 h室性异位心搏[3]>100次；(3)窦性停搏[4]；(4)心室停搏[5]；(5)Ⅱ度及以上房室传导阻滞[6]；(6)窦房传导阻滞[7-8]。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用北京麦迪克斯科技公司心电采集站描记常规12导联心电图。北京麦迪克斯科技公司2.1.3版Holter分析系统记录12通道Holter，连续记录22 h以上，导入数据经人机对话后软件自动绘制散点图。Lorenz-RR散点图是在直角坐标系上将相邻心搏的RR间期作为横、纵坐标依次作点(RnRn+1，Rn+1Rn+2)汇集的散点图集[9]。对Lorenz-RR散点图逆向出心电图片段证实为窦性心律不齐，排除异位心律失常。t-RR散点图是Holter记录过程中根据时间轴展开的RR间期变化图[10]。

1.2.2诊断要点[11]

常规心电图诊断窦性心律不齐：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立、aVR导联倒置，同一时间形态相同，PP间期互差>0.12 s，PR间期正常。窦性心律不齐的Holter诊断:Holter散点图通过逆向技术寻找的心电图片段满足常规心电图诊断窦性心律不齐的标准。游走心律诊断：P波形态同一导联中呈周期性改变。

2 结 果

2.1 散点图图形分布

322例患者中137例(42.5%)散点图呈“棒状”或“扩张的棒球拍形”，167例(51.9%)呈“斜Y”字形，13例(4.0%)呈“横向分离”，1例(0.3%)呈“纵向分离”，1例(0.3%)呈“横向分离合并纵向分离”，3例(0.9%)为“游走节律”。

2.2 “棒状”或“扩张的棒球拍形”散点图及其t-RR散点图和心电图片段

窦性心律不齐的瞬时RR间期变化增大，平均心率可正常可异常，但常与窦性心动过缓相伴。当吸引子图形位于45°的中、远端时多呈现“棒状”或“扩张的棒球拍形”。Lorenz-RR散点图和t-RR散点图集中、平滑的特点未消失，心电图仅有频率改变，见图1。

A:Lorenz-RR散点图中散点集中在45°线上呈“棒状”；B:Lorenz-RR散点图中散点集中在45°线上呈“扩张的棒球拍形”；C:t-RR散点图呈1条相对集中、平滑的曲线；D:图C中蓝色方框所对应的心电图片段，Ⅱ导联P波直立，符合窦性特点，但频率变化较大。

2.3 “斜Y”字形散点图及其心电图片段

Lorenz-RR散点图“斜Y”字形是以45°线上的散点集合为主，在减速区有一明显凸起，但起搏点仍位于窦房结，只是频率有明显变化，亦称窦性心率跳跃式减速现象，见图2。

A:Lorenz-RR散点图的散点集合多数位于在45°线上，但其远端的圆润特点消失，在减速区出现一凸起的散点集合并与45°线上的散点集合紧密相连；B:图A中“a”区域逆向的心电图片段，Ⅱ导联P波直立，说明起源点来源窦房结，其按一定频率发放冲动，但反复突然跳跃延长，为窦性心率跳跃式减速现象。

2.4 窦房结功能的“横向分离”散点图及其t-RR散点图和心电图片段

因为窦房结不同起搏点同时兴奋、相互竞争，导致心率平滑性消失，出现明显不齐；Lorenz-RR散点图上除了“棒状”，还可见垂直于长轴的或沿长轴对称的散点集合。t-RR散点图则由1条曲线变为2条或变为1个宽的条带，此现象称为窦房结功能的“横向分离”，见图3。

A：Lorenz-RR散点图上加速区和减速区有2个沿长轴对称的散点集合，且与45°线上的“棒状”紧密相连；B：图A对应的23 h t-RR散点图，散点曲线在部分时间变宽、分离；C：图B中蓝色方框对应的1 h t-RR散点图，可见散点曲线由1条窄线变为1条宽的条带；D：图C中条带变宽处的心电图片段，Ⅱ导联P波直立可判断是窦性，但心律明显不齐且无明显规律，表明心率的平滑性已消失。

2.5 窦房结功能的“纵向分离”散点图及其t-RR散点图和心电图片段

因窦房结节律被不同起源点轮流控制形成节律A和B，节律轮换时出现AB或BA；Lorenz-RR散点图则出现在45°线上2个彼此分离的“棒球拍状”散点集合，t-RR散点图上则出现不同水平的线段，此现象称为窦房结功能的“纵向分离”，见图4。

A:Lorenz-RR散点图45°线上有两个彼此分离的类似“棒球拍状”的散点集合；B:图A中“a”区域逆出的心电图片段，见Ⅱ导联P波直立，且频率相近，可判断是由窦房结一起源点形成了A节律；C:图A中“b”区域逆出的心电图片段，Ⅱ导联P波直立，符合窦性P波特点，频率相近但异于图B中的频率，可判断是窦房结另一起源点形成了B节律；D:图A中“c”区域逆出的心电图片段，为A节律向B节律转换所致；E:图A对应的24 h t-RR散点图，部分时间可见一低一高的线段。

2.6 窦房结功能的“横向分离合并纵向分离”散点图及其t-RR散点图和心电图片段

因窦房结两节律点A、B有时互相竞争控制窦房结，有时轮流控制窦房结形成AA节律和BB节律；Lorenz-RR散点图则呈在45°线上分布2个散点集合、在45°线两侧分布着沿45°线对称的2个散点集合的特殊四分布图形。t-RR散点图的1条曲线会出现变宽或分层，见图5。

A：Lorenz-RR散点图呈四分布，在45°线上分布2个彼此分离的“棒状”散点集合，在其两侧分布2个沿45°线对称的散点集合，这两个散点图集合与45°线上的两散点图集合部分重叠；B：图A对应的22 h t-RR散点图，见散点曲线为1条曲线，部分时间可见曲线变宽或分层；C：逆出的心电图片段见A、B两节律点互相竞争控制窦房结；D：逆出的心电图片段见A、B两节律轮流控制窦房结形成AA节律和BB节律。

2.7 “游走节律”散点图及其心电图片段

“游走心律”指心脏的起搏点不固定。随着起搏点的游走，出现P波形态上的逐渐改变和PP周期的改变；Lorenz-RR散点图上出现较正常窦性心律的“棒球拍状”散点图明显“变胖”呈类似“树叶”型，见图6。

A：Lorenz-RR散点图的散点位于45°线上，但其横轴明显增大，使“棒球拍状”明显“变胖”呈类似“树叶”型；B：图A中“a”区域逆出的心电图片段可见Ⅱ导联P波直立，说明起搏点位于窦房结；C：图A中“b”区域逆出的心电图片段见Ⅱ导联P波直立，符合窦性P波特点，但P波振幅明显降低，说明窦房结发放冲动的部位异于B图；D：图A中“c”区域逆出的心电图片段见Ⅱ导联P波为负正双相，说明起搏点位于心房。

3 讨 论

窦性心律不齐时瞬时RR间期变化增大，Lorenz-RR散点图仍位于45°线，但面积增大，呈“扩张的棒球拍状”[12]，其膨大程度跟与“0”点的距离呈正比，也可呈较粗的“棒状”。但本研究发现，322例常规心电图窦性心律不齐中，Lorenz-RR散点图只有137例呈典型的“棒状”或“扩张的棒球拍形”；余下的有167例呈“斜Y”字形，13例呈“横向分离”，1例呈“纵向分离”，1例呈“横向分离合并纵向分离”，3例是“游走节律”。

Lorenz-RR散点图呈“斜Y”字形，为窦性心率跳跃式减速时，RR间期突然变化增大，导致原有的整体性改变，原圆润的尾部“分裂”，形成“斜Y”字形或完全分离的散点集合。跳跃发生的频度在点的密度上或分丫图形的“深浅”上可以体现，而跳跃程度或(和)跳跃后心率的“振荡”或“涨落”程度则体现在形态的改变程度上，“斜Y”字形提示心率变异性大[13]。Lorenz-RR散点图呈窦房结功能的“纵向分离”，有研究推测是窦房结内的不同起搏点轮流控制着窦房结，不管哪个主导，都表现为一个整体，只是功能状态不同[14]。Lorenz-RR散点图呈窦房结功能的“横向分离”，有研究推测是窦房结内的固有频率不同的不同起搏点相互竞争控制窦房结，在竞争时出现干扰或隐性传导，窦性节律因此快慢不一，P波形态也可能发生变化[14]。“游走节律”的Lorenz-RR散点图呈“变胖的棒状”，因节律点的不断变化，瞬时变异性明显增大，导致Lorenz-RR散点图的横轴明显增宽[15]。因此，Lorenz-RR散点图呈“斜Y字形”“窦房结功能分离”及“游走节律”都说明心率变异性大。有学者认为窦房结功能分离有可能是其功能退化的表现[14]，但是否为病态窦房结综合征的又一特征，还需要大样本量随访研究来证实，值得临床关注。

综上所述，常规心电图窦性心律不齐的Holter Lorenz-RR散点图，只有42.5%呈现出典型窦性心律不齐的“棒状”或“扩张的棒球拍形”图形；其余的多数呈“斜Y”字形，少数为窦房结功能分离图形及“游走节律”图形，与房性早搏的多分布[9，16-18]图形完全不一样。通过快速浏览Lorenz-RR散点图即可准确锁定是否为窦性P波，以及有无窦房结功能分离，有利于缩短分析时间，并引起临床关注窦房结功能分离现象对患者的远期预后影响。