髌前滑囊炎的临床及磁共振成像表现特征

刘 文，丁长青，王雪璐，孙惠芳

（丰县人民医院影像科，江苏 徐州 221700）

经典型髌前滑囊炎，即Housemaid's 膝（女仆膝），系髌前滑囊发生炎症（多为无菌性）所致。多发生在长期跪姿的人群中（如女佣、地毯工、木匠、汽车修理工、神职人员及园丁等），患者多有前膝部肿胀及疼痛，合并感染时可有局部皮温增高。单凭临床常难以和引起前膝肿胀的其他关节内外病变相鉴别[1]。明确诊断、采取针对性的治疗方案可获得良好预后，提升患者生活质量。磁共振成像（MRI）以其优良的软组织成像能力和多序列、多方位成像，成为膝关节周围滑囊病变最佳的影像学检查手段[2]。鉴于本症的报道极少，本文收集经临床确诊的经典型髌前滑囊炎20 例患者的临床及MRI 影像学资料，结合文献资料分析，旨在探讨髌前滑囊炎临床及MRI 表现特征，以期提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集丰县人民医院2019 年1 月至2021年12 月诊治，并经手术穿刺病理确诊的经典型髌前滑囊炎20 例，其中男患者8 例、女患者12 例；年龄13～72 岁（中位年龄45 岁）。本研究经丰县人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 MRI 成像设备、检查及图像评价方法MRI 使用1.5T 磁共振成像仪[ 荷兰飞利浦公司，国食药监械（进）字2013 第3284170 号，型号Achieva]，膝关节专用相控阵表面线圈。取仰卧，患膝自然位置于线圈内并足外展15°。行矢状位T1WI 及质子相抑脂序列（PDSPAIR）、冠状位T2WI 及质子相频率选择反转恢复衰减序列（PDSPAIR）、横轴位PDSPAIR 扫描；主要参数：层厚/层间距4.0 mm/0.3 mm；T1WI（TR：450～500 ms/TE 15～17 ms），T2WI（TR/TE：3 200～3500 ms/80～110 ms）；PDSPAIR（TR/TE：3 000 ms/30 ms）。由两位高年资医师共同读片分析，协商一致。重点观察病变位置、形态大小、信号强度特点及伴发病变等。

2 结果

2.1 临床特点患者均有较长期前膝压迫摩擦史（跪姿工作或玩耍姿势），病程2 周～7 月。均以前膝部疼痛、局部肿胀和（或）囊性肿物就诊。体检患膝髌前和（或）髌下可触及肿胀、压痛，Hoffa 征及髌骨摩擦试验均呈阳性。本组多采取休息、电磁波理疗、加压固定、穿刺抽液或负压引流等保守治疗，随访3～5 月，症状及体征均有明显改善。

2.2 MRI 表现MRI 表现为髌前皮下紧贴髌骨的扁圆形影囊性信号灶，边界多较锐利。与肌肉信号相比，呈T1WI 等（3 例）、低（17 例）信号、T2WI 及PDSPAIR 序列呈高信号，信号多较均匀，7 例内伴线状分隔。周围软组织内可有线状的淋巴水肿。上下径×前后径×左右径大小：2.4 cm×0.3 cm×1.6 cm～10.5 cm×3.1 cm×6.9 cm，以轴位及矢状位抑脂序列显示为佳，见图1。MRI 还显示了伴发的膝关节病变：伴髌上囊少许积液6 例，膝关节退行性骨关节病10 例。

图1 21 岁女性Housemaid's 膝患者的MRI 图像

3 讨论

滑囊为充满少量滑液的囊性结构，其功能是减少肌肉肌腱、骨骼或皮肤之间的摩擦。滑囊炎是指滑囊的炎症，其特征是滑膜增厚、滑囊内液体增多，局部疼痛以及邻近的软组织肿胀。滑囊炎常由急性外伤、慢性重复性微创伤、退变性疾病、炎性疾病（类风湿关节炎和痛风等）、结核等各种感染、滑膜肿瘤或假瘤等引起[3]。

髌前滑囊为具有纤维状软组织结构的三层排列：从皮肤浅表到深处的这些结构包括浅横筋膜、中间斜筋膜及股直肌腱的纵向纤维，形成一个潜在的三层空间：髌前皮下滑囊、髌前筋膜下滑囊和髌前腱膜下滑囊。正常髌前滑囊可横向或向内侧延伸，股直肌肌腱和髌前之间无潜在的间隙，髌前囊通常也不与膝关节腔相通[4]。正常髌前滑囊仅表现为软组织中的裂隙，因而在影像学多难以显示。

经典概念的髌前滑囊炎（Housemaid's 膝）是慢性劳损性疾病，为长期跪姿等造成的髌前滑囊过度使用的结果。近年来，有些学者将直接创伤等所致的髌前滑囊炎也纳入广义的Housemaid's 膝概念之中[3]。

Housemaid's 膝的滑囊炎多为无菌性的（本研究中均为无菌性），感染性的较少。脓毒性感染多为细菌通过表皮屏障的破坏直接入侵，血行播散较为罕见[4]。伴感染时主要症状通常包括疼痛、囊周红斑和皮温增高，仅40%～44%伴有发热。金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌是主要致病菌[1，5]。一旦怀疑感染，应抽液微生物学培养。多可通过休息、加压固定、抽吸、切开引流和抗生素等治疗后治愈。顽固性者可能需要进行囊肿切除术。对发育尚不完全的小儿患者，及早诊断并进行正规的冲洗和清创术，对于预防化脓性滑囊炎所致破坏性并发症至关重要[5]。

MRI 对于确认病变的囊性性质、评估对关节和周围组织的解剖关系，并进行鉴别诊断意义重大[6]。经典的髌前滑囊炎MRI 表现为髌前皮下与髌骨间的扁圆形影，病变大小不等，可有线状分隔，病灶周围可伴线状或不规则状的淋巴水肿。病变信号多呈水样，合并感染、出血或蛋白、脂类等成分较多者信号可较为混杂[2，7]。MRI 轴位病变的两侧横向范围显示较佳，而矢状位对上下范围显示较佳。MRI 抑脂序列可抑制皮下脂肪信号，呈高信号的病灶显示更为清晰。

临床上主要应与引起前膝肿胀的软组织创伤、关节内外感染、炎症性关节病、髌腱炎、髌股疼痛综合征、膝关节骨关节炎、Osgood-Schlatter 病、髌骨骨折及良恶性肿瘤等相鉴别[5，7]。MRI 主要鉴别诊断如下[2，8-10]：化脓性关节炎，关节腔明显肿胀积液，可有关节面破坏，伴膝关节皮下弥漫性肿胀；皮下蜂窝组织炎，为累及皮下表浅范围的较广泛积液肿胀，边界多较模糊；Morel-Lavallée 病，为皮肤、皮下组织与筋膜剥脱耳形成闭合性腔隙，内为液性或血性，含特征性的脂肪滴多可诊断，且病灶非位于髌前囊特定解剖范围内可资鉴别；关节结核，多迁延不愈，伴骨破坏及骨硬化；滑膜血管瘤：多见于儿童及青年，是一种发生于滑膜的血管结构的病变，好发于膝关节前方，髌上囊为最多见，病灶呈结节状或不规则形的肿块，T1WI 上与肌肉相比呈等低信号，T2WI 信号多样，典型者呈特征性“葡萄串”样，增强见迂曲脉管样强化；膝关节骨性关节炎，多见于老年人群，其特点是骨质增生形成、关节间隙变窄和软骨缺失，MRI 显示滑膜肥厚、关节积液、关节旁骨质增生、软骨缺损、半月板挤压等。

综上所述，经典型髌前滑囊炎（Housemaid's 膝）具有特征性的临床病史及表现，膝前特定区域囊性病灶为其MRI 的表现特征。