髂静脉压迫综合征的研究进展

王 林，李雷磊，潘书贵

（定远县总医院胃肠、血管外科，安徽 滁州 233200）

髂静脉压迫综合征（iliac venous compression syndrome，IVCS）又称May-Thurner 综合征（May-Thurner syndrome，MTS）或Cockett 综合征，1956 年，May 和Thurner 经组织学研究发现，左髂总静脉可受到右髂总动脉和腰椎突出的压迫，导致动脉搏动传导引起的静脉壁之间摩擦刺激，最终引起髂静脉受压，产生下肢静脉性高压病变。1965年，Cockett 利用静脉造影和手术探查的资料进行系统详细的描述，将该病命名为髂静脉压迫综合征。后人也以他们的名字将该病命名为May-Thurner 综合征或Cockett 综合征[1-2]。Cockett 综合征以左髂静脉压迫最为常见，部分病例可表现为右侧髂静脉压迫或双侧髂静脉压迫。髂静脉压迫综合征好发于30～50 岁的成年女性[3]。其临床表现主要有下肢肿胀乏力、下肢浅静脉曲张、下肢静脉硬化伴皮肤色素沉着、慢性溃疡形成等。临床上2%～3%的下肢深静脉血栓形成是由髂静脉压迫综合征所致[4]。本文就髂静脉压迫综合征的发病机制、临床表现、诊断及治疗作一综述。

1 髂静脉压迫综合征的发病机制

1.1 解剖学因素下腔静脉位于腹主动脉右侧，由左、右髂总静脉在第四腰椎部位汇合而成。腹主动脉发出的右侧髂总动脉横跨左侧髂总静脉，左侧髂总静脉受到前方髂动脉及后方骶骨岬的夹击而受压，长时间压迫形成髂静脉管壁内膜功能失调，造成血流动力学改变，导致下肢静脉回流受阻，下肢软组织淤血性营养障碍、下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群[5]。

1.2 血流动力学改变髂静脉襞主要有内膜、中膜以及外膜组成。Pinsolle 等经尸检发现髂静脉襞的形态可分为中央骨刺型、粘连型、桥型、瓣型和带型五种类型[6-7]。髂静脉襞不含弹性纤维和含铁血黄素，部分含有富含毛细血管的胶原组织，可见淋巴细胞浸润。Negus 认为髂静脉襞形成机制主要有四种：①先天性；②附壁血栓组织；③下肢静脉血栓聚集于髂静脉受压的局部区域；④由髂动脉压迫直接引起的纤维化[8]。Liu 等的[9]研究表明，左髂静脉受压所致髂静脉襞形成是导致髂静脉压迫综合征的关键因素。右侧髂总动脉长期慢性搏动可致左髂静脉壁内皮细胞受损（主要表现为慢性炎症和瘢痕组织反复增生），血管内胶原蛋白和弹力蛋白大量沉积，导致髂静脉襞形成及下肢静脉回流障碍，最终引起静脉充血性改变和血栓前状态的形成[10]。

1.3 其他原因盆腔占位性病变可引起髂静脉压迫综合征，如盆腔巨大良恶性肿瘤、腹膜后血肿、乙状结肠憩室导致的腰大肌脓肿等[11]。此外，手术或炎症导致的盆腔粘连组织也可引起髂静脉压迫综合征。

2 髂静脉压迫综合征的临床表现

髂静脉综合征主要包括3 个临床阶段，即无症状期、髂静脉襞形成期以及下肢深静脉血栓形成期[12]。其主要临床表现为下肢肿胀及疼痛、下肢浅静脉曲张、下肢静脉性跛行、下肢色素沉着以及下肢静脉淤积性溃疡等。临床上，大多患者在活动时感到下肢酸胀无力及紧绷感，休息片刻后自行缓解可继续行走。同样条件下上述症状反复出现，部分患者常常忍受这些症状而未及时就医治疗，从而忽视了自身病情的发展。因此，早期、及时、准确的诊断在髂静脉综合征的治疗上显得尤为重要。

3 髂静脉压迫综合征的诊断

3.1 彩色多普勒血管超声检查彩色多普勒血管超声（color Doppler ultrasound，DUS）因无创、快速、经济实惠通常作为初始辅助检查手段。DUS 可快速判断下肢血管是否通畅以及是否有静脉血栓形成，对下肢深静脉血栓及下肢静脉曲张诊断的敏感度较高。大多数情况下，患者由于下肢肿胀或疼痛一般只接受下肢血管超声检查，从而忽略了髂-下腔静脉段的检查。因此，对髂静脉综合征引起的下肢深静脉血栓形成往往容易漏诊。由于髂静脉位置较深，DUS对盆腔内髂静脉的评估敏感度较低。据相关研究表明，约在20%～50%的DUS 中，由于潜在的肠道气体、患者体型肥胖和超声技术变异性等因素的干扰，使多普勒超声下髂静脉无法充分显示[13]。DUS 诊断髂静脉压迫综合征的总体敏感度约为47%[14]。

3.2 CT 三维血管重建CT 三维血管重建可用于评估髂静脉压迫综合征。CT 三维血管重建可提供一个全面的血管评估，包括动脉和静脉系统。重建后的图像可直接显示出下腔静脉、髂静脉与腹主动脉之间的解剖关系，薄层CT扫描（3～5 mm）还可来确定髂静脉狭窄区域和导致髂静脉受压的因素[15]。有关研究表明，CT 三维血管重建可以区分髂静脉血栓性和非血栓性梗阻，在诊断髂股静脉血栓方面比超声更为准确[16]。此外，CT 三维血管重建可排除其他压迫性原因，如盆腔巨大良性或恶性肿瘤和腹膜后血肿等。

3.3 磁共振成像磁共振成像与CT 三维血管重建一样，对髂静脉压迫综合征的诊断具有较高的敏感度和特异度[17]。磁共振成像可观察同侧髂静脉逆行血流，并显示周围代偿的侧枝血管。然而，磁共振成像无法对体内含有金属移植物的患者进行评估[18]。

3.4 静脉造影静脉造影检查是髂静脉压迫综合征的金标准。静脉造影术主要有4 个优点：①静脉造影检查可测量整个压缩区域的压力梯度，静息时大于2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），运动时大于3 mmHg 的梯度具有血流动力学意义。②静脉造影检查可明确狭窄的位置和严重程度。多平面视图有助于提高静脉造影诊断的准确性。③静脉造影有助于明确是否存在先天性静脉解剖变异。④静脉造影检查可显示出髂静脉的血流模式以及下肢静脉血栓的形成[19-20]。然而，静脉造影术是侵入性且耗时的，增加了患者出血风险。此外，它只能获取二维图像，对整个盆腔的三维立体结构无法显示，无法排除是否为盆腔占位性病变导致的髂静脉压迫综合征[21]。

3.5 血管内超声检查血管内超声检查（intravascular ultrasound，IVUS）是利用12.5 MHz 的导管探针从静脉内提取出高分辨率图像，也是诊断髂静脉压迫综合征的金标准[22]。IVUS 能够检测出压缩部位的最小管腔面积、参考管腔面积、血管内纤维化以及髂静脉襞的形成。与静脉造影相比，IVUS对髂静脉压迫综合征的检测更为敏感[23]。在一项数据研究表明，304 例有症状患者的四肢血管单平面静脉造影仅发现有50%的狭窄，而IVUS 检测到80%的血管狭窄[24-25]。在选择治疗髂静脉压迫综合征的支架方面来说，由IVUS 所检测到的参考管腔面积也优于下肢静脉造影[24-25]。然而，IVUS在基层医院尚未普及，还有待于进一步完善发展。

4 髂静脉压迫综合征的治疗

髂静脉压迫综合征合并急性深静脉血栓患者应第一时间行抗凝治疗，清除血栓负荷和重建血流通道仍是治疗的基石[26]。目前常用的抗凝药物主要包括维生素K 拮抗剂、肝素类、直接Xa 因子抑制剂以及直接凝血酶抑制剂等。溶栓的绝对禁忌证包括活动性内出血、大面积脑梗死以及短期内有重大颅脑手术或外伤者等。溶栓的相对禁忌证包括难以控制的高血压（收缩期大于180 mmHg 或舒张期大于110 mmHg）、妊娠期、感染性静脉血栓、严重肝肾功能不全以及出血性糖尿病性视网膜病变等[27]。对于符合溶栓条件的患者，应积极进行导管溶栓（常用药物为尿激酶、阿替普酶及链激酶等）或机械吸栓以最大限度清除血栓，并评估髂静脉狭窄，然后对髂静脉狭窄区域进行血管成形术和支架植入术[28]。药物溶栓过程中应动态监测凝血功能，及时调整溶栓药物剂量。部分学者认为由于髂静脉受压形成狭窄的保护作用，髂静脉压迫综合征中肺栓塞的发生率较低。因此，在血栓清除前，不推荐预防性放置下腔静脉滤器[29]。临床上，常用的手术入路是经同侧股静脉通路，导管鞘植入后，球囊扩张狭窄病变段，之后选择合适的支架植入髂静脉。关于支架释放的位置分为以下五类情况：①对于髂总病变者，支架应释放的近端应突入下腔静脉（一般突入下腔静脉2～3 cm 即可，对于合并部分下腔静脉受压，以覆盖病变为准）；②髂外病变者，支架须超过病变至少2 cm；③股总病变者，支架须跨越腹股沟韧带；④髂股病变，支架须覆盖整个病变、跨关节；⑤双侧髂腔病变者，建议使用对吻支架[30]。支架释放前应充分预扩，释放后充分后扩，提高支架的抗血管回缩能力。支架植入术后须规律服用抗凝药物至少6 个月，预防支架内血栓形成[31]。对于有症状的慢性静脉闭塞患者，可在支架置入前可使用血管内超声系统消融溶解病变血管内斑块或钙化成分，从而达到流出道的通畅。至于一些罕见的左髂静脉闭塞且腔内手术失败的患者，可选择隐-股交叉搭桥、跨盆腔静脉搭桥（Palmae Dale 术式）、股-股假体搭桥、股-腔静脉搭桥等开放手术方案。

5 小结

随着医疗水平的进步，髂静脉压迫综合征越来越受到关注。其发病机制主要包括解剖学因素、血流动力学改变以及其他原因。髂静脉压迫综合征可通过多普勒血管超声、CT 三维血管重建、磁共振成像、静脉造影以及血管内超声检查作出诊断。在治疗上，应在清除血栓的基础上对髂静脉狭窄区域进行血管成形术和支架植入术。然而，关于髂静脉压迫综合征的具体发病机制尚未明确，有待于进一步研究。