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口服营养补充在心力衰竭患者治疗中的应用现状综述

2022-11-21韩建利杜永康许明飞

现代医学与健康研究电子杂志 2022年17期
关键词:补充剂白蛋白营养状况

韩建利,杜永康,许明飞

(广州医科大学附属第六医院心血管一区,广东 清远 511500)

心力衰竭目前已成为一个国际公共卫生问题,其患病率和直接医疗成本不断增加[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》,我国心力衰竭的患病率为1.3%,较2000 年增加了44.0%,有约890 万心力衰竭患者。心力衰竭患者存在肾功能不全、肺部疾病、贫血、抑郁等多种并发症,影响预后。尽管在过去20 年中通过引入肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)拮抗剂、β-受体阻滞剂和心室再同步(cardiac resynchronous therapy,CRT)、植入型心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)等设备改善了预后,但患者生活质量和功能能力仍然极差,尤其是在疾病的晚期阶段。由于缺乏有效的急性心力衰竭新疗法,其死亡率和住院率仍然较高[2]。生活质量下降主要体现在抑郁、停止治疗和营养摄入不足这些方面。在HF患者中,饮食摄入不足的风险增加与生活质量降低有关,这预示着心血管事件[3-4]。尽管越来越多的证据表明微量营养素缺乏在慢性HF 中有影响,但相关HF 指南并未推荐具体的营养策略。调查微量营养素补充剂对结果影响的临床研究也十分有限。随着医疗保健技术的快速发展,心衰患者的预期寿命也随之延长,在此背景下,越来越需要制定维持健康和维持生活质量的策略。有6 种营养素对营养至关重要:碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、维生素和矿物质(包括钠)。充足的营养对HF 患者尤其重要,因为随着利尿剂的使用,发生电解质失衡以及维生素和微量元素缺乏的风险会增加[5]。本综述的目的是分析HF 营养缺乏的最新进展,提供关于口服营养补充疗法影响HF 患者的生理作用和预后的证据。

1 心力衰竭

当心脏无法维持足够的心输出量以满足身体的代谢需求时,就会发生HF。HF 分为两大类,即射血分数降低的心力衰竭(HF with reduced ejection fraction,HFrEF)和射血分数保留的心力衰竭(HF with preserved ejection fraction,HFrER)。HFrER 历来受到最多的关注,大多数治疗都针对这一类。这种情况的原发疾病是心室收缩功能受损或通常所说的收缩性HF[6]。大多数与心脏恶病质相关的数据都与这一类人群有关[7]。一般而言,HFrEF 患者年龄较小,通常在心肌梗死后发展为HF。HFpEF 最近才被发现。这里的原发疾病是心室舒张受损,即通常所说的舒张性HF。临床上对HFpE 的关注较少,目前最佳治疗方案尚不清楚。此外,它与营养状况的关系还没有得到很好的研究。HFpEF通常影响老年患者群体[7],尤其是有冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)病史并伴有高血压的患者,他们经常患有多种并发症,同样可能影响他们的营养状况。HFrEF和 HFpEF 之间的营养研究几乎没有区别,尽管大多数研究只针对HFrEF 患者。

2 心力衰竭与营养不良

营养不良在心力衰竭患者中普遍存在。随着社会的老龄化,心衰患者的数量也会增加,这些老年患者容易出现运动耐力降低的营养不良和肌肉减少症。营养不良由多种因素引发,例如胃肠道淤血引起的食欲缺乏及营养吸收不良、高能量需求和细胞因子诱导的过度分解代谢[8]。为了评估这种状况,体质量或体质量指数(BMI)已被广泛使用。事实上,显著的体质量减轻被认为代表心脏恶病质的进展,这是一种分解代谢消耗状态,一旦发展,其预后是毁灭性的。其他替代标志物,包括血清白蛋白或前白蛋白水平和淋巴细胞计数,已被证明可以反映营养状况与不良预后相关[9]。然而,由于这些标志物可能会受到与HF 相关的体液潴留引起的稀释的影响,因此单个参数不是评估患者精确营养状况的最佳参数。近些年,有3 种筛查工具被用于 HF 营养状况的整体和客观评估。根据血清白蛋白、总胆固醇水平和总淋巴细胞计数确定的控制营养状况(Controlling Nutritional Status,CONUT)评分与使用主观综合评估(Subjective Global Assessment,SGA)建立的营养评分一致[10]。老年营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)是根据营养风险指数(Nutritional Risk Index,NRI)为老年人制定的,由BMI 和血清白蛋白值计算得出[11]。预后营养指数(Prognostic Nutritional Index,PNI)需要血清白蛋白水平和淋巴细胞计数,最初用于肝硬化患者,现在广泛应用于营养状态的客观指标[12]。

3 口服营养补充在心力衰竭患者治疗中的应用现状

住院患者的营养不良已被证明会对个人健康产生不利影响,并与住院时间(length of stay,LOS)的增加有关。急诊住院患者的营养不良可能影响全球30%至55%的住院患者,一些研究发现,医院的营养不良率高达69%。预防和治疗住院患者的营养不良可降低患者的护理成本、LOS、再入院率、死亡率和并发症发生率[13]。Aziz 等[14]发现营养不良与较长的LOS 相关,尤其是在心力衰竭患者中。Rozentryt 等[15]发现,接受口服营养补充剂6 周的恶病质HF 患者的体重和生活质量有显著改善。在急症护理医院,通过营养干预预防或治疗营养不良已被证明与改善患者的医疗状况和转归有关,其可降低LOS 和再入院率。

ONS 是医院常用来改善患者营养不良的一种营养补充剂,具有简便、易行及更符合生理特点等优点。此前已在骨科损伤患者和压疮患者中证明接受ONS 的患者预后改善。改善预后的大部分证据涉及老年和/或营养不良患者。Somanchi 等[16]通过个性化的营养干预显示了LOS 的改善。李道鸿[17]对50 例慢性心力衰竭合并营养不良患者给予常规护理加用ONS,结果显示,两组患者的左室射血分数、血清脑钠肽、左心室舒张末内径和左心室质量指数改善幅度差异不显著(P>0.05)。与对照组相比,治疗组患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白改善幅度明显(P<0.05)。李艳萍等[18]对45 例老年慢性心里衰竭合并营养不良患者同样给予常规护理加用ONS(每天20~25 kcal,疾病稳定期每天25~30 kcal),结果显示,治疗组患者营养补充效果较对照组好,且生化指标改善幅度较对照组差异显著。Aquilani 等[19]一项涉及95 例患者的随机、双盲、安慰剂对照研究显示,在第30 天,口服氨基酸补充剂的患者运动耐量有所改善,这种改善与减少循环功能障碍和增加外周氧气供应有关。在安慰剂组中未观察到变量的显著变化。研究表明,氨基酸(amino acid,AA)补充剂似乎通过改善循环功能、肌肉耗氧量和有氧能量产生来提高运动能力。同样,AA 补充剂通过加速循环系统的恢复来改善运动后恢复。这提示临床上对患者给予ONS,能够提供患者全面且充足的营养,很大程度上改善患者的营养状况,提高患者免疫力,缩短LOS。

ONS 的临床使用对HF 患者营养状况的改善同样存在相反的研究结果。Babb等[13]回顾性分析在区域医疗中心的570 名心力衰竭住院患者(89 名ONS=是;481 名ONS=否)中,常规ONS 使用是否与LOS 有关,并使用多元逻辑回归分析对重要的个人、地点和时间变量进行调整。结果显示接受ONS 的HF 患者的LOS 没有降低,反而有所增加。Babb 等人的研究可用的数据并未表明消耗了多少ONS。此外,由于缺少补充剂、缺少所需风味或其他问题,患者可能不会收到订购的补充剂。但Philipson 等[20]的研究同样基于ONS 订购量而非消耗量,结果显示ONS 患者的LOS 有所改善。在住院时会广泛使用ONS,订购的ONS 是否实际消费是一个重要但有时会被忽视的问题。订购ONS本身可能不是一种有效的营养干预措施。密切监测补充剂和其他食物和饮料的摄入量,以及改善营养状况的替代方法(通过摄入患者偏好的食物或饮料、给予肠内或肠外营养)是改善患者营养护理的重要方面。

4 讨论

全世界有约2 600 万心力衰竭病例,给医疗保健系统造成了严重的负担[21]。HF的发病率往往随着患者年龄的增长而增加,因此HF 是老年人住院的最常见原因。同时,HF 也具有较高的死亡率和再入院率。虽然保持良好的生活质量对患者的生存和前景很重要,但研究已经表明,HF患者的生活质量低于任何其他慢性病。营养不良在HF 患者中很常见,它预示着更高的死亡率和住院复诊率。据报道,根据正在使用的筛查工具,这类患者营养不良的患病率高达69%[22],这可归因于与疾病有关的因素,如药物引起的厌食症(如利尿剂)导致卡路里摄入量减少,焦虑和缺乏能量。此外,5%~15%的HF 患者往往存在心源性恶病质[23],骨骼肌能量缺乏和脂联素抵抗是慢性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)的两个重要特征,两者的相关性可能会为CHF 患者的治疗开辟新途径。口服营养补充剂可能有益于营养不良或有营养不良风险的心力衰竭患者增加体重,以降低死亡率和住院时间。然而,目前证据的质量很低,且存在矛盾的研究结果,无法为临床实践提供建议。未来需要更多质量较高的关于此类的研究,以确定营养干预治疗心力衰竭营养不良的有效性。

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