超声评分对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及预后评估的应用研究

张春蓉，郑远琴（通信作者），姜 川

（重庆市万州区妇幼保健院超声科 重庆 404000）

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）属于临床剖宫产术后远期并发症之一，主要指再次妊娠时胚胎在子宫切口瘢痕处着床并发育[1]。终止妊娠是临床针对CSP患者常规采用的治疗手段，能有效降低其子宫破裂大出血发生率，从而为临床具有生育需求的女性保留生殖能力[2]。但由于CSP患者存在个体差异、子宫瘢痕处厚度不一，导致临床终止妊娠的方案也不尽相同。为选择最佳治疗方案，临床提出采用超声量化评分系统，该评分系统能够在一定程度上避免临床治疗不足或过度诊疗的情况发生[3]。本研究对我院CSP患者在2016年CSP专家共识分型前提下采用超声量化评分系统进行分级治疗，分析其应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年12月重庆市万州区妇幼保健院收治的302例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，在2016年CSP专家共识分型前提下，依据超声量化评分系统评分对患者分组，其中超声量化评分在6分及以下的56例患者为低危组，超声量化评分在7～11分的224例患者为中危组，超声量化评分≥12分的22例患者为高危组。低危组患者年龄为23～40岁，平均年龄（31.47±6.58）岁，平均孕龄（45.96±7.42）d；中危组患者年龄24～39岁，平均年龄（31.52±6.36）岁，平均孕龄（46.12±7.08）d；高危组患者年龄23～39岁，平均年龄（31.38±6.47）岁，平均孕龄（46.03±7.15）d。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准[4]：①患者均符合CSP临床诊断标准；②均符合宫腔镜手术指征；③患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准[5]：①其他原因引起的阴道出血；②精神异常无法配合护理工作者；③存在凝血功能障碍者；④对氨甲蝶呤不耐受者；⑤合并恶性肿瘤或全身免疫系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

首先开展腹部超声检查，仪器选用超声诊断仪（三星WS80），嘱患者多饮水，待膀胱适当充盈后，嘱患者平躺于检查床上并将腹部充分显露，设置探头频率为3.5 MHz后常规对患者胎盘附着情况及胎儿羊水指数等进行扫查。

腹部超声结束后选用彩色多普勒超声仪（三星WS80）开展阴道超声检查，具体操作如下：确认患者已适当充盈膀胱后，影像学医师先将一次性中单铺于检查床上，嘱患者摆放膀胱截石位，先在探头外侧包裹一次性无菌避孕套并涂抹少量耦合剂，将探头缓慢送至阴道后穹窿处，设置探头频率为（4.0～7.5）MHz后借助二维超声开展常规扫描，查看子宫大小及形态、内膜厚度、盆腔以及双附件等情况，并确认孕囊在宫内具体着床部位；观察孕囊大小及形态、是否存在胎心搏动、胎芽及卵黄囊等，并做好准确记录；随后，利用彩色多普勒血流显像技术显示瘢痕妊娠内部及周围血流情况，例如，有无动脉滋养血流存在；检查患者盆腔内积液情况；分析膀胱与妊娠囊之间子宫肌层的厚度，与宫颈、宫腔的关系等。最后诊断由具有丰富诊断经验的影像学医师对彩超检查结果进行分析，并得出最终报告。根据超声量化评分系统评分标准进行评分，不同评分CSP患者选择不同的治疗方式：低危患者仅实施清宫术；中危患者使用药物流产及杀胚胎治疗后，在超声引导下宫腔镜下清宫；高危患者需进一步开展腹腔镜病灶切除等外科手术治疗。

1.2.2 治疗方法

①低危组：超声引导下对子宫疤痕处妊娠囊实施清宫术，确保宫内残留组织全部清除。

②中危组：所有患者均给予复方米非司酮（武汉九珑人福药业有限责任公司，规格：每片含30 mg米非司酮和5 mg双炔失碳酯，批号：国药准字H20040365）1片口服，bid，连服2天；米索前列醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，规格：0.2 m g/片，批号：国药准字H20084598）药流，肌注氨甲蝶呤（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG，规格：50 mg/2 mL，批号：进口药品注册证号H20140205）开展杀胚治疗，随后给予患者神经阻滞麻醉，于超声引导下行宫腔镜清宫术。注意治疗期间定期监测患者血压及血清β-hCG水平，B超查看患者瘢痕部包块及血流状况，确保宫内残留组织全部清除。

③高危组：先开展经腹剖宫产瘢痕部位妊娠物清除术，转诊至上级医院。

1.3 超声量化评分系统评分标准

①剩余肌层厚度：＞3 mm为1分，＜3 mm为2分；②孕囊周围血流分级：无血流为0分，星点状血流为1分，丰富血流为2分；③胎心出现：无为0分、有为1分；④孕囊着床部位：边缘型0分、部分型1分、完全型2分；⑤孕囊最大直径：≤25 mm为0分，＞25 mm为1分；⑥剖宫产次数：1次1分，2次2分，3次3分；⑦孕龄：＜4周为0分，4～8周为1分，＞8周为2分；⑧切口憩室，无憩室为0分，有憩室为1分[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量及手术预后情况

低危组术中出血量显著少于中危组及高危组，术后形成包块大小显著小于中危组及高危组，其包块消失、人绒毛膜促性腺激素（HCG）恢复、月经恢复时间均显著短于中危组及高危组；且中危组与高危组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者术中出血量及手术预后情况比较（±s）

表1 三组患者术中出血量及手术预后情况比较（±s）

组别例数 术中出血量/mL术后形成包块大小/mm包块消失时间/d低危组56 74.89±5.86 20.98±4.58 37.12±4.01中危组224 153.73±11.52 28.65±4.67 41.72±4.37高危组22 201.89±16.83 39.02±7.68 50.35±1.47 F 1445.120 113.860 80.920 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别例数 hGG恢复时间/d 月经恢复时间/d低危组56 21.34±1.18 45.31±5.48中危组224 26.49±2.56 50.23±2.71高危组22 35.29±3.51 61.23±2.52 F 262.860 175.320 P＜0.05 ＜0.05

2.2 超声评分预测情况

超声评分在7分以上的CSP患者共有246例（81.46%），其中包含中危组224例，高危组22例。高风险患者（246例）实际治疗情况：所有患者均采取米非司酮及米索前列醇片药流+氨甲蝶呤肌注杀胚+超声引导下行宫腔镜清宫术治疗，236例患者痊愈，10例患者需再次入院治疗（腹腔镜病灶切除手术）。在中危组224例患者中，存在4例接受再次治疗的患者，其余220例患者实际治疗方式均与预测治疗方式一致，预测准确率为98.21%；高危组22例患者中，16例经过腹剖宫产瘢痕部位妊娠物清除术转诊至上级医院干预后病情好转，6例患者实际治疗方式与预测不一致，预测准确率为72.73%。

超声评分在7分及以下的患者共有56例（18.54%），56例患者全部接受单纯清宫术，其中有2例（3.57%）患者术中出血超过100mL，还有5例患者术后因包块持续增大再次入院接受治疗，预测准确率为91.07%。

3 讨论

CSP早期缺乏特异性临床表现，与普通自然流产（阴道不规则出血、腹痛，实验室检查血β-HCG明显升高）症状相似[7]。CSP具体发病机制相关研究尚未明确，因此，临床缺乏针对干预措施以达到预防产妇并发CSP的目的。妇产科影像学检查首选超声，该技术主要优势包括动态评估、显示清晰、安全性高、可重复操作等，能够准确反映CSP患者子宫肌层变化情况[8]。

相关报道指出，CSP病情越严重，患者术中或术后出血的风险就越大，额外实施补救治疗的概率也越高[9]；因此临床医师在对这类患者进行诊疗的过程中应保持高度警惕；而植入程度相对表浅的低风险患者，其术中或术后出血风险均较低，额外实施补救治疗的可能性相对较小。既往临床普遍认为，直接清宫容易引发各种并发症（如大出血等），且术后需要采取米非司酮及米索前列醇片药流、氨甲蝶呤肌注杀胚等补救措施，故单纯清宫术通常不作为CSP的一线治疗方案。但近些年随着研究的深入，又有学者指出[10]，大部分CSP低风险患者实施单独清宫即可达到清除妊娠物而出血少的治疗目的，且能够有效避免米非司酮、米索前列醇片、氨甲蝶呤等药物副作用引起的不良反应。但因缺乏有效的评估方式，无法明确单纯清宫术的适用患者，导致单独清宫治疗临床应用受到一定限制。还有研究指出[11]，明确清宫术适用范围能够实现临床CSP患者的分级诊疗，有助于医疗资源的合理分配与使用。剖宫产术后形成的瘢痕严重程度不一，孕囊可于瘢痕的不同部位着床，植入肌层的深浅也存在差别，这些因素均导致CSP患者病情严重程度的不同。医师应根据病情不同为患者制定个体化治疗方案以获得最佳疗效，但目前关于CSP患者病情严重程度的评估尚未形成统一标准。谭廷廷等[12]学者报道中发现，超声量化评分系统评分高低不仅能够有效评价CSP患者的病情严重程度，还可对CSP患者预后情况进行预测，针对超声评分在7～11分的剖宫产瘢痕妊娠开展相应治疗方式具有较高的预测效能。超声量化评分系统是近年来临床逐渐应用于CSP患者病情评估的重要手段，其将剩余肌层厚度、孕囊周围血流分级、胎心出现情况、孕囊生长方向、孕囊最大直径及剖宫产次数等影响剖宫产瘢痕妊娠严重程度的因素纳入评分系统，并根据不同因素在总体风险中占比情况进行合理赋值，以获得总体评分。本研究结果显示，低危组术中出血量显著少于中危组及高危组，术后形成包块大小显著小于中危组及高危组，其包块消失、hGG恢复、月经恢复时间均短于中危组及高危组；且中危组与高危组比较，差异有统计学意义，这表示超声量化评分系统用于临床CSP患者中，能够合理评估其病情严重程度，并对患者分级手术干预的预后情况具有一定预测作用。本研究中，低危组患者预测准确率为91.07%，中危组患者治疗预测准确率为98.21%，高危组患者治疗预测准确率为72.73%；提示超声评分对低危及中危患者治疗方案的选择具有较高的预测效能。

综上所述，超声评分可用于临床CSP病情评估、手术预测及预后评价，值得临床采纳与推广。本研究不足之处：选取的研究样本数量过少、未排除其他客观因素对预后的影响等；今后临床可扩大样本选取数量、尽可能排除其他影响患者手术预后的因素，进一步探讨超声评分对CSP患者病情严重程度的评估作用及对临床治疗方式选择的指导意义。