脑膜中动脉栓塞术治疗慢性硬膜下血肿：Meta分析

顾 尧，高永军*，姜 俊，陈景策，薛浩宇，陈 磊，许 锐，潘乾藩

(1.昆明医科大学第二附属医院神经外科，云南 昆明 650101；2.云南省第三人民医院神经外科，云南 昆明 650011；3.昆明市儿童医院神经外科，云南 昆明 650034)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)临床常见，多发生于老年人群，发病率、复发率和死亡率均较高[1]。手术是目前治疗症状性CSDH的一线方法，包括钻孔引流术、锥孔引流术和开颅血肿清除术等[2]；虽然清除血肿效果较好，但术后复发率较高，锥孔引流术后复发率可高达33%[3-4]。研究[5-6]发现，通过栓塞脑膜中动脉(middle meningeal artery, MMA)阻断CSDH血液供应，可使血肿持续渗漏和积聚转向重吸收。 MMA栓塞术可作为传统手术治疗CSDH的替代方法，亦可用于术前辅助治疗或作为术后补救措施，尤其适用于复发性 CSDH或手术高风险CSDH 患者[7-11]。本研究采用meta分析方法系统评价MMA栓塞术治疗CSDH的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方医学网及维普数据库中涉及以MMA栓塞术或传统手术治疗CSDH的临床队列研究，中文检索词为“慢性硬膜下血肿”“脑膜中动脉栓塞术”“介入治疗”，英文检索词为“middle meningeal artery embolization”“arteria meningea media”“therapeutic embolization”“chronic subdural hematoma”，检索时间自建库至2021年11 月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型及目的，已发表临床队列研究，样本量≥10，以比较栓塞MMA与传统手术治疗CSDH效果为目的；②研究对象，因CSDH而接受MMA栓塞或传统手术治疗患者，符合CSDH诊断标准，血肿厚度≥10 mm，年龄、性别及种族不限；③治疗方案，栓塞治疗包括单纯栓塞MMA和栓塞MMA联合传统手术，联合治疗中栓塞时机及栓塞材料不限，可为术前栓塞、术后辅助栓塞及术后复发补救措施；传统手术治疗方式为单纯钻孔引流术或开颅血肿清除术；④结局指标，包括治疗失败率、再次手术干预率及治疗相关并发症发生率等。以术后血肿复发为治疗失败，判定标准为随访期间影像学检查提示血肿体积或厚度较术后首次复查增加；再次手术干预指术后复发患者随访期间再次接受手术(具体术式不限)；⑤随访时间不限。

排除标准：①重复发表文献；②综述、病例报告、会议报告及技术报告；③缺少结局指标数据；④无法获取全文；⑤仅对结果进行描述性评估而未行统计学分析。

1.3 文献筛选和数据提取 制定统一的数据提取表，由2名研究员独立筛选文献，提取第一作者、发表年、样本量、随访时间及结局指标等数据；而后对各自提取的数据进行交叉核对，存在异议时，由第3名研究员进行复核并认定。

1.4 文献质量评价 根据Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价量表对纳入文献进行质量评估：≥7分为高质量，6分为中等质量，≤5分为低质量。

1.5 统计学分析 采用Stata 16.0软件进行meta分析并生成森林图，以风险比值比(odds ratio, OR)及95%CI作为评价二分类变量资料效能的指标，P<0.05为差异有统计学意义。对纳入研究进行异质性检验，I2<50%、P≥0.1(异质性较低)时行固定效应模型M-H法；I2≥50%、P<0.1(异质性较高)时采用随机效应模型D-L法，并分析异质性来源，必要时以敏感性分析观察结果的稳定性；如无法明确产生异质性的原因，则采用随机效应模型。绘制漏斗图，评价数据是否存在发表偏倚；纳入文献<10篇时不满足评价条件，不评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 共检索到336篇文献，根据纳入及排除标准，最终纳入8篇[4-11]，其中7篇[4-8,10-11]为回顾性队列研究、1篇[9]为前瞻性队列研究，文献筛选流程见图1。8篇文献中，NOS评分5分1篇[7]，6分3篇[5-6,10]，7分2篇[9,11]，8分2篇[4,8]。

合计纳入样本量1 482例，其中栓塞组318例，传统手术组1 164例。栓塞组中，70例接受单纯MMA栓塞；248例接受栓塞联合手术治疗，包括67例术前栓塞、32例术后辅助栓塞、118例术后复发补救栓塞，31例未提及栓塞时机；栓塞材料包括聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol, PVA)、明胶海绵颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯胶(N-butyl cyanoacyrylate, NBCA)和弹簧圈。对全部患者随访时间均≥2个月。纳入研究的基本信息见表1。

表1 8篇纳入文献的基本信息

2.2 meta分析结果

2.2.1 治疗失败率 8篇[4-11]文献均报道了治疗失败率，其间存在较高异质性(I2=55.87%，P=0.03)，故采用随机效应模型D-L法进行分析。传统手术组治疗失败率高于栓塞组[RR=-1.28，95%CI(-2.09,-0.47)，P<0.05]，见图2。根据纳入文献的分组标准进行亚组分析，按照栓塞联合手术治疗vs.传统手术治疗亚组分析结果显示异质性降低(I2=47.34%，P=0.11)，提示分组可能是异质性来源，见图3。排除可能为异质性来源的3篇文献[4,7,9]，对其余5篇文献[5-6,8,10-11]以栓塞联合手术治疗vs.传统手术治疗进行分组，其间异质性较低(I2=49.36%，P=0.10)，故采用固定效应模型M-H方法进行分析；结果显示手术治疗组患者治疗失败发生率高于联合治疗组[RR=-0.81，95%CI(-1.34,-0.28)，P<0.05)]，见图4。

2.2.2 再次手术干预率 5篇文献[4-5,7-9]报道了再次手术干预率，其间异质性较小(I2=4.17%，P=0.43)，故采用固定效应模型M-H方法进行分析，发现栓塞组再次手术干预率低于传统手术组[RR=-1.59，95%CI(-2.27,-0.91)，P<0.05]，见图5。

2.2.3 治疗相关并发症发生率 6篇文献[4-6,9-11]报道了治疗相关并发症，其间异质性较小(I2=11.24%，P=0.34)，故采用固定效应模型M-H方法进行分析，结果显示栓塞组与传统手术组之间，治疗并发症发生率差异无统计学意义[RR=-0.40，95%CI(-0.93,0.13)，P=0.13]，见图6。

3 讨论

MMA栓塞术治疗CSDH的有效性已得到较多研究[10-12]证实。栓塞MMA可作为传统手术治疗CSDH的替代方法，亦可用于术前辅助治疗或术后补救治疗；较多研究[4-6,9-11]认为栓塞MMA与传统手术治疗CSDH术后并发症差异无统计学意义。

目前关于栓塞MMA治疗CSDH的队列研究相对较少，且多为描述性和个案报道。目前多项临床注册试验[13-15]正在进行中，旨在通过设置前瞻性随机对照、对比MMA栓塞术与传统手术治疗CSDH效果来验证栓塞MMA治疗CSDH的有效性。其中部分试验对是否联合传统手术治疗和栓塞时机(术前辅助、术后辅助和术后补救)进行严格分组，如VERBAAN等[15]的临床试验计划纳入传统于钻孔引流术后72 h内接受MMA栓塞术的CSDH患者与仅接受钻孔引流术的CSDH患者，通过对比其住院期间并发症及随访期间影像学资料和相关预后评分量表来分析MMA栓塞术疗效；亦有试验对比观察不同栓塞材料，如MA等[13-14]的临床注册试验对比观察NBCA黏附性液体栓塞材料与Onyx胶非黏附性液体栓塞材料对MMA的栓塞效果。但上述试验均正在进行中，尚无具体结果。

本研究采用meta分析方法，系统评价MMA栓塞与传统手术治疗CSDH的有效性及安全性；依照纳入及排除标准，最终纳入8篇文献，发现栓塞组治疗失败率及再次手术干预率均低于传统手术组，而组间治疗相关并发症发生率差异无统计学意义，表明栓塞MMA治疗CSDH的有效性及安全性均较好。由于已发表的相关研究较少，本研究仅纳入8篇文献，且缺少国内研究，亦未对单纯栓塞与联合栓塞、联合栓塞介入时机及栓塞材料等进行亚组分析，可能存在结果偏倚，有待后续获得更多相关研究结果后进一步观察。

综上，MMA栓塞术治疗CSDH安全有效，但仍待大样本、多中心观察结果进一步验证。