高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤后腹壁T2WI表现影响因素

李俊书，张明霞，王 勇，陈锦云，王李纲，刘丽萍，张 勇，潘长清*

(1.电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院妇产科，2.超声科，四川 绵阳 621000；3.重庆医科大学生物医学工程学院超声医学与工程国家重点实验室，重庆 400016)

子宫肌瘤(uterus myoma， UM)是育龄期女性常见良性肿瘤。利用高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)可无创治疗UM[1-2]，但术中穿透腹壁的部分超声波可发生反射、折射和散射，局部组织吸收能量并沉积，可能导致治疗后出现腹壁红肿、疼痛等不良反应，严重时可致皮肤烧伤[3-4]。本研究观察HIFU治疗UM后腹壁T2WI表现的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年2月—2021年11月541例于绵阳市中心医院因UM接受HIFU治疗患者，年龄24～55岁，平均(42.4±6.3)岁。纳入标准：①符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[5]诊断UM标准，治疗前盆腔MRI显示单发UM；②临床及MRI资料完整；③初次接受HIFU治疗。排除标准：①合并子宫腺肌病；②MR检查禁忌证；③既往腹壁抽脂史。

1.2 HIFU治疗 采用JC200D型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司)行HIFU治疗，定义膀胱容量<200 ml、200～350 ml、>350 ml为小、中、大膀胱；声窗定位球囊容量<200 ml、200～350 ml、>350 ml为小、中、大球囊。嘱患者俯卧，以温生理盐水适当充盈膀胱，在治疗声通道适当位置放置水囊，构建安全声通道；以超声准确定位后，制定HIFU治疗计划并预设治疗参数，在超声引导下启动治疗，期间观察有无疼痛、皮肤灼烧感等不良反应，根据患者耐受情况及时调整参数或暂停治疗。

1.3 MR检查 分别于治疗前1周内和治疗后24 h内以Siemens Skyra 3.0T MR扫描仪行盆腔平扫+增强扫描，采集常规轴位、矢状位及冠状位T1WI及T2WI、脂肪抑制(fat suppression, FS)-T1WI及FS-T2WI；之后以流率2 ml/s经静脉团注对比剂钆特酸葡胺注射液0.1 mmol/kg体质量，采集增强FS-T1WI。

1.4 图像分析 由具有10年以上工作经验的影像科医师及妇科医师各1名共同阅片，分析UM位置、类型、体积、信号及其无灌注区体积(non-perfused volume, NPV)和腹壁表现，并计算消融率(病灶NPV/病灶体积×100%)，以评价消融效果；根据T2WI腹壁信号有无改变分为信号改变组及信号正常组，记录前者腹壁信号变化范围。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，组间行t检验或Mann-WhitneyU检验。采用χ2检验或连续校正χ2检验比较计数资料。针对单因素分析显示组间差异有统计学意义的参数，以多因素logistic回归分析HIFU治疗UM后腹壁T2WI表现的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现 541例HIFU治疗UM后腹壁外观均完好。 135例(135/541,24.95%)信号改变，包括70例(70/135,51.85%)腹壁脂肪层、21例(21/135,15.56%)腹壁肌肉层、44例(44/135,32.59%)腹壁脂肪层及肌肉层信号改变，包括腹壁水肿，肌筋膜积液信号呈条状、层状沿肌筋膜走行，位于肌肉与脂肪、腹膜或肌肉与肌肉之间，T2WI呈斑片状或条索状高信号，FS-T2WI呈稍高或混杂高信号，脂肪层FS-T1WI呈网状高信号，增强FS-T1WI强化程度稍低于正常腹壁(图1)。406例(406/541,75.05%)信号正常。

2.2 单因素分析 组间子宫肌瘤体积、前缘距腹壁距离及位置差异均无统计学意义(P均>0.05)，其余一般资料差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。组间消融率、术中膀胱容量及术中声窗定位球容量差异均无统计学意义(P>0.05)，其余HIFU治疗相关参数差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表1 HIFU治疗UM后腹壁T2WI信号改变与正常患者一般资料比较

表2 腹壁T2WI信号改变与信号正常患者HIFU治疗UM参数比较

2.3 多因素logistic回归分析 组间差异有统计学意义的变量见表3。腹壁瘢痕、腹壁脂肪厚度、子宫肌瘤T2WI信号、HIFU平均功率、辐照时间、治疗强度、治疗体积、术中皮肤灼烧感为子宫肌瘤HIFU治疗后腹壁T2WI表现的独立影响因素(P均<0.05)。

表3 HIFU治疗UM后腹壁T2WI表现的多因素logistic回归分析

3 讨论

HIFU的临床安全性及有效性现已得到证实[6-7]。皮肤热损伤是HIFU的严重并发症之一，可致皮肤烧伤的温度阈值为43℃[8]，温度升高可改变组织毛细血管通透性，使局部组织液渗出、组织水肿，长时间辐照可致组织烧伤，皮肤灼伤发生率为0.15%～15.00%[9-11]。

腹壁皮肤热损伤早期可表现为腹壁水肿，肌筋膜积液沿肌筋膜走行，位于肌肉与脂肪、腹膜或肌肉与肌肉之间，MR T2WI呈斑片状或条索状高信号，FS-T2WI呈稍高或混杂高信号，脂肪层FS-T1WI呈网状高信号，增强FS-T1WI强化程度稍低于正常腹壁。本研究发现HIFU治疗UM后腹壁外观均完好，其中75.05%(406/541)腹壁T2WI信号正常、24.95%(135/541)腹壁信号改变，后者包括51.85%(70/135)脂肪层及15.56%(21/135)肌肉层信号改变。腹壁脂肪层更易出现信号改变[12]；超声生物学焦域体积随声通道脂肪厚度增加而缩小[13],腹壁脂肪越厚，能量更易被腹壁脂肪吸收，使到达病灶位置的能量减少。对于相同大小、位置、T2WI信号及血供特点的UM，如患者腹壁脂肪较厚，欲达到相同消融效果，需更长辐照时间及更高辐照能量；而为获得较好的图像质量及确保足够的靶病灶治疗焦点深度，常需加大超声治疗头对腹壁组织的挤压程度，进一步影响本身血液循环欠佳的脂肪组织的血供，致脂肪层聚积大量能量而出现T2WI信号改变。

本研究信号正常组UM以治疗难度相对较小的等、低信号为主(359/406，88.42%)。HIFU对于UM的消融率与其T2WI信号密切相关，高信号常提示较难消融[14]。对于治疗难度大的UM，提高治疗强度是保证消融效果的主要手段，而高强度及高功率治疗、长时间辐照均可增加腹壁损伤风险。本研究发现腹壁脂肪厚度、腹壁瘢痕、子宫肌瘤T2WI信号、平均功率、辐照时间、治疗强度、平均治疗功率、治疗体积及术中皮肤灼烧感均为HIFU治疗UM后腹壁T2WI表现的独立影响因素，提示对于存在腹壁瘢痕、腹壁脂肪较厚、治疗强度较大及术中频诉皮肤灼烧感患者，宜适当降低治疗功率，使皮肤得到充分休息，以降低腹壁损伤概率；而对于血供丰富、消融难度较大的UM，术前可采用促性腺激素释放激素激动剂治疗，待其血供减少、体积缩小、治疗难度降低后再行HIFU治疗。

本研究发现术中声窗定位球及膀胱大小对HIFU治疗UM后腹壁T2WI表现无明显影响；但本研究为回顾性观察，不同操作者对膀胱灌注量及声窗定位球大小的定义并不统一，上述因素对腹壁T2WI表现的影响有待进一步观察。

综上，腹壁瘢痕、腹壁脂肪厚度、UM的T2WI信号、HIFU平均功率、辐照时间、治疗强度、治疗体积及术中皮肤灼烧感均为HIFU治疗UM后腹壁T2WI表现的影响因素。