经椎间孔入路神经根封闭与神经电刺激治疗对腰椎间盘突出症患者疼痛评分、介质及下肢神经传导功能的影响

武永富，庞江娜，赵 欣，赵林芳，田晓宾，王江泳，冯建书

腰椎间盘突出症(LDH)为骨科常见病和多发病，典型症状为放射痛，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因，人群发病率高，且随着社会发展和人们生活方式的改变，LDH发病率呈现逐渐增高的趋势[1-2]。资料显示，多数LDH患者为轻、中度，经正规保守治疗症状可得到缓解，但有10%～20%的患者经正规保守治疗后仍需手术治疗[3]。在众多治疗方法中，经椎间孔入路神经根封闭是一种应用广泛且有效的非手术治疗方法，药效会持续3个月，但整体疗效仍不理想[4-5]。动物学研究指出，通过电针刺激LDH模型大鼠，可有效修复大鼠神经根形态，具有减轻神经痛及抗炎作用[6]。据此推测通过刺激LDH患者神经根或许能达到修复神经根形态、减轻疼痛症状的效果。有报道指出神经电刺激对慢性肌肉骨骼疼痛、骨性关节炎等有一定效果[7]。但关于神经电刺激对LDH患者神经损伤作用的报道较少。故本研究比较经椎间孔入路神经根封闭与神经电刺激对LDH的治疗作用，旨在为LDH的治疗提供新方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月—2020年9月我院120例LDH，根据治疗方法的不同分为试验组与对照组各60例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

表1 2组腰椎间盘突出症患者一般资料比较

1.2选取标准 纳入标准：①腰椎磁共振检查诊断为LDH；②经系统功能锻炼、理疗和口服非甾体类抗炎药物等保守治疗无效；③有腰痛或下肢痛并伴神经根受压的定位表现，直腿抬高试验阳性；④首次行腰椎手术及硬膜外注射；⑤患者知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①精神疾病患者；②腰椎骨折患者；③腰椎滑脱或腰椎峡部裂等腰椎不稳患者；④严重骨质疏松患者；⑤恶性肿瘤、严重脏器功能不全者；⑥血液系统疾病患者；⑦椎管内及附近有化脓感染、结核感染者；⑧凝血功能障碍、血糖控制较差者。

1.3治疗方法 所有患者取俯卧位，C型臂X线透视确定病变间隙，将腰麻穿刺针(0.5 mm×113 mm)自棘突外侧3～4 cm处由后外向前内朝椎间孔安全三角区方向刺入，术中透视确定穿刺针头位于上位椎弓根下缘，回抽未见血液及脑脊液后，将碘海醇(福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H20083568)1 ml注入神经根，术中透视显示完整的神经根形态，同时未进入蛛网膜下腔、周围肌肉及血管。①试验组行神经根电刺激，用Stimuplex HNS 12型神经电刺激仪(B.Braun Medical Inc.)对相应的神经根行神经根电刺激，参数设置：强度0.3 mA，脉冲时间0.1 ms，脉冲频率2 Hz，时间2 min，然后拔出神经穿刺针，采用无菌敷料包扎。②对照组行神经根封闭，给予2%利多卡因(神威药业集团有限公司，国药准字H13021490)与曲安奈德(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021092)1︰1混合液1 ml注入神经根，拔出神经穿刺针并压迫5 min，采用无菌敷料包扎。2组术后均下地行走观察LDH症状缓解情况，并予营养神经及消肿脱水药物治疗，术后第2日指导患者行下肢肌力及腰背肌锻炼。

1.4观察指标

1.4.1相关评分及疼痛介质：比较2组术前及术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月视觉模拟评分法(VAS)评分、日本骨科学会(JOA)评分及疼痛介质[前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)、β-内啡肽(β-EP)]。检测日采集患者晨起空腹静脉血3 ml，离心处理血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清PGE2、5-HT、β-EP水平，试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。采用VAS[8]评价患者腰椎疼痛程度，分值范围0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。采用JOA评分[9]评估患者腰椎功能，包括临床体征(6分)、主观症状(9分)、日常活动受限度(14分)3个方面，分值越高表示腰椎功能越好。

1.4.2下肢神经传导功能指标：采用多功能肌电图仪测定2组术前及术后3、6、12个月胫神经、腓总神经运动神经传导速度(MCV)及腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导速度(SCV)。

1.4.3临床疗效：2组术后3、6、12个月采用改良MacNab疗效评定标准[10]评定疗效。优：疼痛等症状完全消失，恢复正常生活、工作；良：有轻微症状，活动轻度受限，但不影响生活、工作；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后症状无差别甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.4术后并发症：比较2组术后并发症情况。

2 结果

2.1手术前后腰椎VAS评分比较 试验组术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月腰椎VAS评分低于对照组(P<0.05)；2组术前及术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月腰椎VAS评分呈逐渐下降趋势(P<0.05)；组间·时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎间盘突出症患者手术前后腰椎VAS评分比较分)

2.2手术前后疼痛介质比较 试验组术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月血清PGE2、5-HT低于对照组，β-EP高于对照组(P<0.05)；2组术前及术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月血清PGE2、5-HT呈逐渐下降趋势，β-EP呈逐渐升高趋势(P<0.05)；组间·时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3～5。

表3 2组腰椎间盘突出症患者手术前后前列腺素E2比较

表4 2组腰椎间盘突出症患者手术前后5-羟色胺比较

表5 2组腰椎间盘突出症患者手术前后β-内啡肽比较

2.3手术前后腰椎JOA评分比较 试验组术后7 d、3个月、6个月、12个月腰椎JOA评分高于对照组(P<0.05)；2组术前及术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月腰椎JOA评分呈逐渐升高趋势(P<0.05)；组间·时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组腰椎间盘突出症患者手术前后腰椎日本骨科学会评分比较分)

2.4手术前后下肢神经传导功能比较 试验组术后3个月、6个月、12个月胫神经、腓总神经MCV及腓浅神经、腓肠神经SCV快于对照组(P<0.05)；2组术前、术后胫神经、腓总神经MCV及腓浅神经、腓肠神经SCV呈逐渐增快趋势(P<0.05)；组间·时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表7、8。

表7 2组腰椎间盘突出症患者手术前后胫神经、腓总神经运动神经传导速度比较

表8 2组腰椎间盘突出症患者手术前后腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导速度比较

2.5腰椎功能优良率比较 试验组术后3个月、6个月、12个月腰椎功能优良率高于对照组(P<0.01)，见表9。

表9 2组腰椎间盘突出症患者腰椎功能优良率比较[例(%)]

2.6安全性比较 2组术后均未发生神经根损伤、椎间隙感染、硬脊膜撕裂、椎间孔瘢痕组织形成、椎管内出血等并发症。

3 讨论

LDH的发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变，同时纤维环变性破裂髓核脱出，对相邻的神经根和马尾神经形成机械性压迫、化学刺激等，从而引起坐骨神经痛、下肢麻木等一系列症状[11]。目前LDH的非手术治疗方法包括休息、理疗、药物治疗等，其中经硬膜外注射皮质类固醇应用较为广泛。

朱妹妹和盛海兵[12]、梁材等[13]均行经椎间孔入路神经根封闭治疗LDH患者，临床效果满意，且创伤小、并发症少、术后恢复快。本研究同样获得良好治疗效果，患者术后疼痛程度及腰椎功能均得到明显改善。经椎间孔神经根封闭治疗是将利多卡因与曲安奈德混合液直接注射至受压迫神经根周围，曲安奈德是一种糖皮质激素，能快速有效减轻神经根水肿及机械性压迫引起的神经痛，且具有明显抗炎作用；利多卡因属于局麻药物，可在短时间内起到缓解疼痛的作用，且神经根封闭可在局部形成较高药物浓度，作用时间较长，能持续有效抑制疼痛，促进腰椎功能恢复[14-15]。

研究显示，电刺激也是一种治疗神经根性疼痛的有效方法，不同于药物注射，电刺激原理是将产生的电场和热效应作用于局部神经根及周围组织，达到修复神经根形态的作用，从而减轻疼痛[16]。特别是高频脉冲电流对周围组织的损伤更小，且无论是单极还是双极的高频脉冲电刺激，均能维持超过3个月的治疗效果[17]。本研究采用经椎间孔入路神经根电刺激治疗LDH，发现其能更有效减轻患者疼痛程度，进一步提高患者腰椎功能。分析原因可能在于，神经根电刺激采用高频微电流刺激目标神经根，能直接或间接发挥神经营养因子作用，且能抑制神经细胞凋亡，促进周围神经轴突生长，同时能兴奋脊髓胶质细胞，促进运动神经恢复，还可阻断疼痛冲动传入及诱导内源性阿片镇痛系统发挥镇痛作用，从而更有效缓解神经根疼痛，促进腰椎功能恢复[18-19]。本研究结果中，试验组术后1 d、7 d、3个月、6个月、12个月血清PGE2、5-HT水平均低于对照组，血清β-EP水平均高于对照组。PGE2、5-HT、β-EP均为疼痛介质，PGE2、5-HT被证实是疼痛刺激因子，具有刺激疼痛产生的作用，而β-EP属于抗痛因子，能发挥类似吗啡的镇痛作用[20]。可见经椎间孔入路神经根电刺激能更为有效地优化疼痛介质分泌。此外，试验组术后3、6、12个月胫神经、腓总神经MCV及腓浅神经、腓肠神经SCV均快于对照组，说明经椎间孔入路神经根电刺激可更为有效促进LDH患者下肢神经功能恢复，推测与其解除神经根炎性水肿有关。

本研究结果还显示，LDH患者术后7 d、3个月、6个月、12个月疼痛程度逐渐降低，腰椎功能逐渐提高，与国外KAMBLE等[21]研究结果存在一定差异，其原因可能在于微电流神经根刺激后对神经的修复作用时间较为长久，致使患者腰痛症状及腰椎功能逐渐改善。但从本研究对患者腰椎功能改善情况来看，采用经椎间孔入路神经根电刺激治疗LDH的整体效果是优于经椎间孔入路神经根封闭治疗，且术后均未发生神经根损伤、椎间隙感染、硬脊膜撕裂等并发症，均具有良好的安全性。

综上，经椎间孔入路神经根封闭与神经根电刺激均为治疗LDH的安全有效方法，但后者能进一步减轻患者疼痛程度、促进腰椎功能修复、获得更佳的疗效，具有较高的推广应用价值。