VSD联合局部改良菱形皮瓣修复骶尾部深度压疮的临床效果观察

张 勇，苏惠强，欧阳容兰，黄书润

随着社会人口老龄化的加剧，近年临床压疮病例呈逐年增多趋势。临床根据压疮创面的深度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，并将Ⅲ、Ⅳ期称为深度压疮[1]。深度压疮创面如未能有效封闭修复，不仅严重影响患者生活质量，而且易并发严重感染、脓毒症，危及患者生命。手术是治愈深度压疮的首选[2]。截瘫、昏迷、痴呆等慢性消耗性疾病需长期卧床患者常合并压疮，且大部分患者为中重度生活依赖者，麻醉风险高[3]。损伤控制外科技术(DCS)理念符合这类衰弱患者脏器生理储备特点[4]。2017年9月—2020年9月我院收治48例深度压疮，我科运用DCS理念，一期彻底清创后使用负压封闭引流(VSD)暂时封闭创面，二期设计局部改良菱形皮瓣修复创面，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男21例，女27例；年龄14～93岁，中位年龄63岁；截瘫29例，脑血管意外后偏瘫10例，老年痴呆6例，体弱等其他原因长期卧床者3例；压疮发生时间1个月～6年，平均18个月；压疮创面均位于骶尾部；根据美国国家压疮专家组(NPUAP)压疮分期标准[5]，Ⅲ期31例，Ⅳ期17例；压疮直径3.0～13.0(7.8±2.5)cm，深度1.2～5.0(3.5±1.2)cm；合并症：肺炎19例、糖尿病15例、高血压病11例、冠心病8例、深静脉血栓形成4例、肾病综合征2例、肾衰竭1例。压疮创面呈口小底大的烧瓶状，腔内脓性分泌物及坏死组织较多，周围未溃烂皮肤红肿明显，创面感染较重，26例有潜在死腔。本组创面细菌培养结果均阳性，感染菌中大肠杆菌17例、粪肠球菌11例、金黄色葡萄球菌10例、绿脓杆菌7例、肺炎克雷伯杆菌3例，部分患者存在混合感染。依据压疮创面情况、大小及感染状况对创面进行分级，深度≤3 cm，细菌培养单一阳性，创面无明显渗出及分泌物者，为1级，共计22例；深度>3 cm，合并2种细菌培养阳性，大体观有大量分泌物者，为2级，共计26例。依据患者压疮创面情况及全身营养状况，22例行一期皮瓣转移修复术修复创面(单一治疗组)，26例于VSD清创后行改良菱形皮瓣修复术治疗(联合治疗组)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组骶尾部深度压疮患者一般资料

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：营养支持，纠正贫血、低蛋白血症、负氮平衡及水电解质紊乱，维持内环境稳定，并根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素抗感染治疗；针对合并肺炎、高血压病、糖尿病等基础疾病患者，积极按内科治疗方案调整；肠道准备，避免粪便污染伤口。

1.2.2麻醉：本组29例截瘫患者术区痛觉消失，无须麻醉；余椎管内麻醉12例，全身麻醉7例。

1.2.3VSD清创术：①探查压疮创面后，使用亚甲蓝创面或窦道内壁染色，切开坏死皮肤及坏死筋膜，对存在的死腔进行扩创，彻底清除坏死、增厚的病灶壁和陈旧的肉芽、瘢痕组织，咬除坏死、感染的骨组织至骨松质，止血后使用3%过氧化氢溶液、温生理盐水、0.1%碘伏溶液反复冲洗创面直至冲洗液干净，并彻底止血。②取VSD敷料填塞于扩创后的死腔内，创面表面同样使用VSD材料覆盖，并将引流管口固定于VSD敷料内，使用半透膜封闭VSD材料与周围正常皮肤，形成密闭创面，接负压装置后检查密闭创面无漏气，确保引流通畅。术后使用负压20～40 kPa持续吸引，使用生理盐水持续滴注冲洗，创面保持一定的湿性环境，充分引流、避免引流管堵塞。未行VSD患者创面予阴离子辅料包裹，每3天换药处理。

1.2.4局部改良菱形皮瓣修复术：患者创面清洁、无明显渗出及分泌物时，评估创面周围皮肤活动度和张力情况，根据创面大小及形状，设计一侧或两侧改良菱形筋膜皮瓣。43例创面横径<10 cm采用单侧改良菱形筋膜皮瓣修复；5例创面横径>10 cm或横竖径之比>1.5，采用双侧改良菱形筋膜皮瓣修复。设计线切开皮肤及皮下组织至深筋膜，掀起皮瓣，仔细止血，注意保护蒂部血运，将牵起的皮瓣旋转覆盖皮肤缺损处，皮瓣对侧切口皮下稍做分离缝合。置负压硅胶引流管，分层、间断缝合切口，无菌敷料加压包扎。

1.2.5术后处理：使用空气流体悬浮床为皮瓣提供适宜的受压表面，减少剪切力，并提供均匀的压力，避免皮瓣局部过度受压坏死及反复翻身影响伤口愈合。负压硅胶引流管留置2～5 d，引流液<5 ml时拔除。常规予扩张血管、改善微循环、抗感染及营养支持治疗。术后24 h换药，观察皮瓣血运、皮瓣积液情况及切口情况，2 d换药1次，术后14 d拆线。

1.3观察指标 比较2组住院时间、术前VSD时间和手术时间，以及术后并发症发生情况和预后。

2 结果

2.1手术相关指标比较 48例中46例术后创面一期愈合，成功率为95.8%。联合治疗组住院时间为(32.15±2.31)d，术前VSD时间为(7.58±3.67)d，手术时间为(1.21±0.15)h；单一治疗组住院时间为(14.27±3.67)d，手术时间为(1.63±1.33)h。联合治疗组住院时间长于对照组，手术时间短于单一治疗组(P<0.05)。

2.2术后并发症及预后 2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后切口裂开1例，皮下积液1例，经换药后创面完全愈合；血肿5例经引流管冲洗后，血肿消除，愈合良好；感染1例，细菌培养示金黄色葡萄球菌感染，静脉滴注头孢呋辛钠7 d后感染消除；皮瓣边缘缺血坏死3例，愈合后对外观无影响。未发生严重肺部感染、脏器功能衰竭等严重并发症或死亡者。48例术后随访6～12个月，皮瓣外观及弹性良好，耐磨耐压，未发生破溃。2组创面情况见图1、2。

表2 2组骶尾部深度压疮患者术后并发症情况[例(%)]

图1 行VSD联合局部改良菱形皮瓣修复术治疗的骶尾部深度压疮创面情况

图2 典型骶尾部深度压疮患者术后切口情况

3 讨论

DCS核心是将及时修复危重伤员解剖结构，转变为及时控制危重伤员病理生理学危急状态[6]。经过近30年的发展，DCS理念扩展到外科各领域，取得了良好的临床疗效[7]。DCS理念是宏观微创外科理论的扩展，即早期通过简短的手术尽可能恢复正常的生理状态，再分期处理致命的创伤[8]。本研究利用DCS理念，对压疮患者进行分级，对于压疮创面情况不佳、感染严重者，需先行VSD治疗，使创面恢复到接近正常的生理状态后再行手术治疗。

压疮患者因失去自主运动能力，长时间卧床，容易并发肺炎、深静脉血栓，同时因机体代谢异常，常合并糖尿病、高血压病、肾病等基础疾病[9]。本文患者均有一种或多种合并症，增加了治疗难度和意外发生风险。国外关于VSD治疗压疮的报道较多，均取得良好疗效[10]。术后持续的负压吸引、冲洗、引流，去除富含蛋白酶的创面渗液，减少细菌量，减轻局部组织水肿，促进新鲜肉芽组织生长，为后期创面修复提供了良好的创面床[11]。本文48例有效降低了麻醉、手术风险，极大减轻了手术创伤，符合损伤控制理论。

深度压疮的传统治疗方法是通过带蒂旋转皮瓣、肌皮瓣、岛状皮瓣修复压疮创面，但手术时间长、麻醉风险高、机体损伤大、术后并发症多、恢复慢[12]。近年来有学者运用改良菱形皮瓣修复压疮创面，取得了良好的疗效[13]。改良菱形皮瓣巧妙利用创面周围皮肤在皮瓣垂直方向上的活动度，同时增加皮肤的推进，减少了猫耳畸形，改变了切口张力方向，减少皮瓣的旋转角度，缩短了瘢痕总长度，最主要的是皮瓣血运更加丰富[13]。

本文43例创面横径<10 cm采用单侧改良菱形筋膜皮瓣修复；5例创面横径>10 cm或横竖径之比>1.5，采用双侧改良菱形筋膜皮瓣修复。该手术只需分离至筋膜，无须分离肌肉，符合DCS理念。本文患者极大缩短了手术时间，有效减少了手术损伤；同时避免了因分离肌肉而影响后期髋关节活动，有利于患者术后下肢功能康复。本文46例术后创面一期愈合，成功率为95.8%，疗效满意。

改良菱形皮瓣在修复压疮创面中应首先注意皮瓣血供。在剥离皮瓣过程中，应注意保护血管蒂，防止皮瓣发生缺血坏死[14]。其次需要注意皮瓣横径与纵径的比例，长宽比以1.5︰1最为安全，最大不应超过2︰1，防止血供不佳，导致皮瓣远端缺血坏死[15]。同时还应注意皮瓣的旋转角度，最大不应超过90°，防止皮瓣血管蒂发生扭转，阻碍血液循环[16]。最后，应当时刻注意皮瓣术后情况，如发生皮瓣温度下降，应及时采用白炽灯30 cm外照射加温，缓解血管痉挛[17]。如皮瓣发生明显缺血，应及时行二次手术修复，确保皮瓣存活[18]。

综上，积极完善术前准备后通过分期手术修复骶尾部深度压疮创面，即一期清创使用VSD敷料暂时封闭创面，术后持续冲洗及引流，待创面基底床准备完善后再采用局部改良菱形皮瓣修复深度压疮创面，有效缩短了手术时间，避免因手术损伤过大造成的二次打击，有利于患者术后恢复，并不增加术后并发症的发生，符合DCS理论。