离断空肠的胆肠改良袢式吻合在胆道疾病中的应用

许树林，党政，李月胜，付振东，蔺志鹏，缪佰纹，秦建伟

（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院 肝胆外科，甘肃 兰州 730050）

胆肠吻合术（choledochojejunostomy，CJ）在先天性胆总管囊肿、胆管结石合并胆管狭窄、肝内外胆管结石等胆道疾病的手术治疗中应用广泛，目前临床上使用较多的术式为传统Roux-en-Y吻合术，但腹腔镜下操作不便，存在一定困难，临床上需探索一种腹腔镜下方便操作的术式。在不断总结前期开腹手术经验的基础上，我院尝试开展腹腔镜下离断空肠的胆肠改良袢式吻合术治疗胆道疾病，现对施行该术式的36例患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院2017年10月至2021年10月共完成腹腔镜下离断空肠的胆肠改良袢式吻合术36例，其中男14例，女22例；年龄9～83岁，平均（47.0±10.2）岁。其中先天性胆总管囊肿18例，胆管结石合并胆管狭窄11例，肝内外胆管结石合并肝脏萎缩7 例。入组患者术前常规行MRCP、上腹部增强CT等检查，均诊断明确，术前排除手术禁忌证，胆肠吻合手术适应证明确。

1.2 手术方法

所有病例均在腹腔镜下完成手术。原发病变处理完毕后，经结肠前（或结肠后）上提Treitz韧带后约20～30 cm空肠袢至肝门备吻合用，肠袢以无张力无瘀滞为宜（图1A）。于空肠上选定与胆管吻合部位后，近端空肠袢（输入袢）距离胆肠吻合口3～5 cm处，紧贴肠壁于空肠系膜缘切开一小孔，使用60 mm Endo-GIA闭合器闭合离断空肠管，保留完整系膜（图1B～D）。于空肠纵行切开符合胆道直径的切口，与胆道进行胆管-空肠端侧吻合，吻合方式间断或连续（图1E）。距离胆肠吻合口55～65 cm处远侧端空肠与离断后的近侧端空肠使用60 mm Endo-GIA闭合器行空肠侧侧吻合（图1F），完成离断空肠的胆肠改良袢式吻合术。

图1 离断空肠的胆肠改良袢式吻合术

1.3 观察指标

术中完成胆肠吻合、肠肠吻合的时间，术后胃肠道功能恢复时间。

1.4 术后随访

术后随访6～48个月，了解有无反流性胆管炎、肠梗阻及消化道功能紊乱等严重并发症发生。

2 结果

所有病例均顺利完成手术，无中转开腹。术中完成胆肠吻合、肠肠吻合的时间（45.2±8.3）min，术后胃肠道功能恢复时间（34.0±7.2）h。

术后随访至2021年10月，均未发生反流性胆管炎、肠梗阻及消化道功能紊乱等严重并发症，所有患者术后恢复良好。

3 讨论

胆肠吻合术是肝胆胰外科的基本操作之一，广泛用于解除胆道梗阻并重新建立胆汁引流[4]，因其废弃了Oddi括约肌功能，容易引起反流性胆管炎、肠梗阻、消化道功能紊乱等并发症[5]。历史上胆肠吻合术式较多，自19世纪90年代首次报道胆囊空肠吻合术（图2A）以来，胆肠吻合术历经长时间发展[6]，1965年Warren报告胆管空肠袢式吻合术，该吻合方式操作简便，但易形成反流性胆管炎，尽管国内外很多学者提出了多种预防术后并发症的办法，其发生率仍高达6.4%～20%[7]。为克服反流，临床出现了使用丝线结扎近端空肠的胆肠改良袢式吻合术[8]（图2B），使用丝线结扎输入袢空肠可较好地防止反流，但松紧度难以掌握。结扎过松导致术后该处肠管出现肠内容物反流；使用结扎线较细或捆扎肠管过紧，术后肠缺血及萎缩致该处肠管可能出现再通[9]。且由于输入袢空肠的牵拉，胆肠吻合口张力较高，肠肠吻合口肠袢淤滞，从而增加并发症[10]。胆肠Rouxen-Y吻合术（图2C）于20世纪40年代首先应用于重建胆道引流，目前应用广泛[11]，操作时需要游离空肠系膜并离断空肠，腹腔镜下寻找、辨认、离断空肠系膜血管弓操作不便，尤其肥胖患者常存在肠系膜长度相对不足的情况，系膜血管张力大[12]，容易引起肠系膜出血。此外，小肠的电生理活动起搏点位于十二指肠，正常情况下电生理信号通过肠道的肌纤维和神经向下传递使肠道出现有节律的蠕动，Roux-en-Y胆肠吻合术离断空肠系膜破坏了肠道电生理传导的连续性，使胆支肠袢蠕动减弱，甚至发生逆蠕动，导致肠内容物淤滞，引起反流性胆管炎等并发症[8]。

图2 几种胆肠吻合术示意图

我单位逐步开展腹腔镜下离断空肠的胆肠改良袢式吻合术（图2D），以期减少传统胆肠吻合术式带来的并发症。该吻合术式有以下优势：（1）无需离断空肠系膜及辨认血管弓，仅使用Endo-GIA闭合器离断近端空肠，腹腔镜下操作便捷，且不必担心丝线结扎可能导致的结扎过松、肠管坏死或肠管再通[13]等严重并发症；（2）不切断空肠系膜，基本保留了空肠正常的电生理，肠内容物淤滞及逆蠕动减少，从而减少反流性胆管炎等并发症发生；（3）肥胖和肠系膜较短的患者行胆肠吻合时肠袢系膜短、吻合张力大，本术式离断空肠后可降低胆肠吻合口张力，并可于结肠下区完成肠肠吻合术，避免空肠袢在肝下堆积瘀滞，胆漏及反流性胆管炎等术后并发症发生率降低。

总之，腹腔镜下离断空肠的胆肠改良袢式吻合术临床应用疗效满意，但因病例尚较少且相关指标仍在观察随访中，远期效果还有待进一步研究总结。