针刺治疗郁证的系统评价和Meta分析

林隆杰 王博宇 李苗苗 郭 洁 徐莉莉

（河南中医药大学，河南 郑州 450046）

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸胁满闷胀痛或自觉咽中有异物梗阻等症状为主要临床表现的一类病证。现代医学中的抑郁症、焦虑症等均归属于本病范畴[1]。近年来，随着社会节奏的加快，越来越多的人因工作和生活压力加大而面临郁证的困扰。现代医学治疗郁证以抗抑郁药为主，虽有疗效但也存在一些不良反应，如恶心、头痛、胃肠道不适等[2]。针刺作为一种中医疗法，有许多文献报道其治疗郁证的疗效较好，且较少出现不良反应[3]。目前鲜见针刺治疗郁证的系统评价及Meta分析发表。因此，本研究搜集了国内外针刺治疗郁证的临床试验文献，应用Meta分析的方法对试验结果进行系统评价，为临床上针刺治疗郁证提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 中国知网、维普数据库、万方数据资源系统、PubMed、Cochrane Library数据库中有关针刺治疗郁证的临床研究。

1.2 纳入标准 ①研究必须是随机对照临床试验。②纳入研究的对象符合医学界公认的郁证诊断标准，如《中医病证诊断疗效标准》、《中国精神障碍分类及诊断标准》、《精神疾病诊断与统计手册》等。研究对象可以不限种族、性别、年龄等特征，但需具有一定的可比性。③试验组的治疗措施须以针对郁证的针刺治疗为主；对照组采用假针刺、安慰针或针刺以外的药物治疗、心理疏导等干预措施。④结局指标应能有效衡量患者症状的改善程度，如汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）减分率、临床症状等。

1.3 排除标准 ①试验数据反复发表或涉嫌抄袭。②文献为综述类或经验报道。③试验设计不严谨、不规范，诊断或结局指标不规范或未准确说明。④学位论文。⑤无法从文献中提取出有效数据。

1.4 文献检索方法 由团队的2位研究人员（林隆杰、王博宇）根据以上纳入和排除的标准，分别、独立地在中国知网、维普数据库、万方数据资源系统、PubMed、Cochrane Library数据库进行检索，搜索时间限定至2020年4月。采用篇名、主题词和关键词相结合的方法，中文检索词为“针刺”and“郁证”and“临床”or“试验”；英文检索词为“acupu ncture”and“depression”and“trial”。

1.5 文献数据提取 阅读文献并使用Word、Excel等工具记录文献第一作者、发表时间、治疗/对照组的详细信息（各自试验对象的数目和基本情况、干预措施、疗程和结局指标）等。

1.6 文献质量评价 采用RevMan 5.3 软件，以考克兰协作组提供的“偏倚风险评估工具”[4]为标准，对文献进行偏倚风险评价，其中的项目包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、发表偏倚和其他偏倚。

1.7 统计学处理 把在文献中提取到的数据，填入RevMan 5.3软件中并进行统计分析。当P≥0.05，I2≤40%时，提示各研究间没有明显的统计学异质性，此时采用固定效应模型；当P＜0.05，I2＞40%时，则提示研究间存在统计学异质性，可选用随机效应模型进行分析，并进行描述性分析。计数资料采用比数比（odds ratio，OR），用95%可信区间（CI）表示；采用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出有关针刺治疗郁证的国内外文献209篇，进行3轮筛选。首先剔除重复文献47篇；其次阅读篇名和摘要，剔除综述类文献、经验报道、试验计划书等不合格文献103篇；最后阅读全文，剔除非随机对照研究、试验组和对照组的干预措施不符合要求（针刺并非试验组主要治疗措施、试验组及对照组均为针刺疗法）诊断指标未明确说明和不能提取有效数据的文献49篇。最终纳入10篇文献[5-14]。

2.2 纳入文献基本特征 纳入的10篇文献均为随机对照试验或临床对照试验，共计包含病例1199例，其中试验组624例、治疗组575例。文献[5]为多中心随机对照研究，其余均为单中心研究；所有研究均提及了基线特征可比性，试验组和对照组的一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）；4篇文献[6-9]提及有脱落病例，其中2篇描述了脱落原因[6-7]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献风险偏倚评价 ①选择偏倚：在纳入的文献中，有7项研究[5-11]提及参考随机数表法进行分组（低风险），1项[12]研究使用就诊顺序进行分组（高风险），1项[13]研究随机分组但未描述具体方法（风险未知），还有1项[10]使用使用不透明信封做分配隐藏（低风险）。②实施偏倚：所有研究均未描述对参与者和实施者实行盲法的细节（风险未知）。③测量偏倚：有2项研究[8,13]试验操作者和结局评价者分离（低风险），其余研究未提及。④失访偏倚：2项研究[6,14]提及病例脱落，原因未详细说明（风险未知）。⑤发表偏倚：所有研究均没有足够的信息判断高风险或低风险（风险未知）⑥其他偏倚：所有没有明确的信息判断高风险或低风险（风险未知）。风险偏倚总结图见图1，风险偏倚分析图见图2。

图1 纳入文献的风险偏倚总结图

图2 纳入文献的风险偏倚分析图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床疗效分析 10项研究、1199例病例均附有临床疗效的说明，其中有效分为：痊愈、显效和有效，无效仅有1个层次：无效。异质性检验P=0.94，I2=0%，提示纳入的文献无统计学异质性，故可采用固定效应模型对数据进行统计分析。如森林图（图3）所示：OR=2.53，95%CI1.89～3.40，Z（效应检验值）=6.17，P＜0.01。治疗组（针刺或针刺结合中药）的疗效优于对照组（安慰针/口服药物/心理咨询），两组疗效差异有统计学意义。漏斗图（图4）显示：10项研究均落在95%可信区间内，各点组成的图案呈倒漏斗状，且均匀分布于漏斗两侧。这说明10项研究潜在的发表偏倚可能性不大。

图3 Meta分析森林图

图4 发表偏倚漏斗图

2.4.2 抑郁自评量表（SDS）评分 分析有2项研究[8,11]记录了患者SDS评分的详细数据，统计分析后可知异质性检验：P=0.43，I2=0%，两研究间的异质性较小，适合采用固定效应模型。WMD=-3.58，95%CI-4.88～-2.28，Z=5.41，P＜0.01。此数据说明治疗组的疗效优于对照组，两组间差异有统计学意义。详细结果见图5。

图5 SDS评分森林图

2.4.3 不良反应汇总 有3项研究提及了试验进行中不良反应的发生。其中1项研究[11]报道了1例受试者在接受针刺治疗时出现皮下出血；3项研究[5,8,14]提及有受试者在服用抗抑郁西药后出现恶心、头晕、口干等不良反应。对比可见，针刺后出现的不良反应例数少（仅1例），针刺治疗郁证较为安全。

3 讨论

中医学对于郁证的观察古已有之，成书于战国至秦汉时期的中医学经典著作《黄帝内经》，就有“木郁达之”、“火郁发之”等记载，虽未正式命名郁证，但已经对郁证的症状和治法做了详尽的描述[15]。后世诸如张仲景、王安道、朱丹溪、叶天士等著名的医家也在临床实践中总结了自己的心得[16]。中医学在郁证的诊疗方面有着丰富的经验。中医学中的针刺疗法效果明显且操作简便、廉价，相对于药物而言有较少的不良反应，被许多医师纳入郁证的治疗方案中。基于此，笔者运用Meta分析的方法，对针刺治疗郁证的临床试验进行统计分析，以对其疗效进行更精确的衡量。分析结果表明，治疗组（针刺或结合中药）相比于对照组（抗抑郁药/安慰针/心理疏导的）的有效率更高，且较少有不良反应的报道。因此笔者认为，针刺疗法治疗郁证的经验和方法值得被推广。在纳入的研究中，笔者注意到1项研究[9]使用了红外热成像技术，对患者治疗前后额部、咽部和肝胆两经络等处（均为与郁证相关的经穴）的皮温进行了测量。该研究者发现治疗过伴随着患者的临床症状改善，这几处经穴的皮温也随之降低，这为临床上郁证的诊疗研究提供了新的思路。因现有的针刺治疗郁证的临床试验数量尚不多，且以单中心为主，多未设计分配隐藏，故本研究还存在一定的不足。希望今后的临床工作者，能开展更多大样本、高质量的多中心随机对照试验。