GCS-Pupils评分在急性脑出血患者预后评估中的应用效果

宁书蔚 柳 颖 赵春刚

（大连医科大学附属大连市友谊医院老年医学中心重症医学科，辽宁 大连 116001）

多年来GCS评分被用于评估颅脑损伤患者的意识水平，虽然其作为意识水平评估的金标准，但GCS评分并非完美无缺。2018年Paul M.Brennan等研究人员开展了1项研究，将GCS评分与双侧瞳孔对光反射相结合，即GCS-P（用GCS总分减去PRS，就得到了GCSPupils评分，简写为GCS-P评分），通过回顾性研究发现GCS-P评分提高了GCS评分的预测病死率及预后的能力[1-2]。目前，GCS-P评分在临床应用的前瞻性研究较少。遂本研究采用前瞻性研究方法，纳入急性脑出血患者69例，旨在探讨GCS-P评分对急性脑出血患者预后评估的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年8月收入大连市友谊医院重症医学科病房的急性脑出血患者。在研究期间共纳入急性脑出血患者69例，其中男性45例，女性24例。平均年龄为（64.96±13.85）岁。死亡患者共31例（GOS评分1分），存活患者共38例（GOS评分≥2分）。根据格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评分评估患者的预后：评分为5分的患者4例，4分的患者9例，3分的患者17例，2分的患者7例，1分的患者31例；瞳孔变化：双瞳孔反射消失36例，一侧瞳孔反射消失10例，双瞳孔反射存在23例。按照GOS评分将患者分为3组，分别为良好组（包括恢复良好和中残）13例、预后差组（包括重残和植物状态生存）25例及死亡组31例。纳入标准：符合中国脑出血诊治指南（2019）的诊断要点，并经头部CT/MRI确诊；年龄≥18岁。排除标准：年龄＜18岁的患者；既往罹患眼部疾病或其他原因导致瞳孔对光反射受影响的患者；既往存在肢体活动不灵、言语不清或不能的患者；既往存在认知障碍的患者。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 方法 本研究采用前瞻性研究方法，收集患者的一般特征资料（包括性别、年龄、入院时瞳孔变化情况）。计算入院时所有患者GCS评分及GCS-P评分。根据Brennan建立的瞳孔反射评分（pupil reactivity score，PRS），将瞳孔反射数字化：双侧瞳孔对光反射消失，计为2分；一侧瞳孔对光反射消失，计为1分；双侧瞳孔对光反射均存在，计为0分。用GCS总分减去PRS，就得到了GCS-P评分。由于GCS分值范围为3～15分，因此GCS-P对应分值范围为1～15分。根据患者入院时GCS评分与瞳孔变化计算出GCS-Pupils评分。

1.3 预后判断标准 电话随访患者出院后28 d的预后情况，应用GOS作为判断患者预后的标准。GOS评分标准：5分，恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分，重度残疾，保持清醒状态，日常生活生活需要照料；2分，长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期；1分，死亡。本研究将5～4分记为恢复良好和中残，3～2分记为重残和植物状态生存，1分记为死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理和分析。计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。应用Spearman相关系数分析GCS评分、瞳孔变化及GCS-P评分分别与患者预后的相关性。采用ROC曲线评估GCS-P评分与GCS评分对脑出血患者预后判断的准确性，具有最大曲线下面积的评分方法对判断预后最有价值。应用Kappa检验研究GCS-P评分与GCS评分对脑出血患者预后评价的一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分、瞳孔变化、GCS-P评分分别与预后的相关性分析 GCS评分与患者预后呈正相关（Spearman相关系数0.753，P＜0.05），GCS评分越高，患者存活率越高。根据PRS对患者瞳孔变化评分，分析发现患者入院时瞳孔变化与患者预后存在相关性（Spearman相关系数-0.711，P＜0.05），即患者双瞳孔对光反射消失其存活率最差，若患者双侧瞳孔对光反射存在其存活率最高，患者一侧瞳孔对光反射消失其存活率居中。GCS-P评分与患者存活率呈正相关（Spearman相关系数0.768，P＜0.05），GCS-P评分越高，患者存活率越高。

2.2 预后良好组、预后差、死亡组患者GCS评分、瞳孔变化、GCS-P评分的变化及对比 预后良好组GCS评分为（12.15±2.97）分，预后差组GCS评分为（7.40±2.50）分，死亡组GCS评分为（4.10±1.40）分，3 组间GCS 评分差异有统计学意义（F=63.83，P＜0.05），预后良好组GCS评分最高，死亡组GCS评分最差。预后良好组GCS-P评分为（12.08±2.93）分，预后差组GCS-P评分为（7.08±2.74）分，死亡组GCS-P评分为（2.58±1.80）分，3组间GCS评分差异有统计学意义（F=75.63，P＜0.05），预后良好组GCS-P评分最高，死亡组GCS-P评分最差。预后良好组瞳孔变化分值为（0.77±0.28）分，预后差组瞳孔变化分值为（0.32±0.69）分，死亡组瞳孔变化分值为（1.52±0.72）分，3组间GCS评分差异有统计学意义（F=33.4，P＜0.05）。见表1～3。

表1 预后良好组、预后差、死亡组GCS评分变化及对比

表2 预后良好组、预后差、死亡组GCS-P评分变化及对比

表3 预后良好组、预后差、死亡组瞳孔变化及对比

2.2 GCS-P评分与GCS评分的ROC曲线分析 绘制GCS评分、GCS-P评分的ROC曲线并计算曲线下面积，具有最大曲线下面积的评分对判断急性脑出血患者预后最具有价值。GCS评分ROC曲线下面积为0.933，标准误为0.29，其95%CI为0.875～0.990，GCS-P评分的ROC曲线下面积为0.943，标准误为0.28，其95%CI为0.889～0.997，见图1。见表4。

图1 蓝线以下为GCS评分的AUC为0.933，标准误为0.29，其95%CI为0.875～0.990；绿线以下为GCS-P评分的AUC为0.943，标准误为0.28，其95%CI为0.889～0.997

表4 GCS评分、GCS-P评分对急性脑出血患者预后评估价值

3 讨论

自发性脑出血是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第2位。脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，在我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%～47.6%[1-4]。脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%～52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担[5]。

1974年英国格拉斯哥大学神经科学学院的2位神经外科学教授Graham Teasdale和Bryan J.Jennett在《柳叶刀》杂志首次提出GCS评分系统[6]。最初，GCS评分仅被用来评估颅脑创伤患者的意识障碍程度，后来逐渐被应用到各种病因导致的急性疾病或创伤，乃至慢性危重症患者的意识水平评估中。虽然作为意识水平评估的金标准，但GCS评分并非完美无缺，其中最受诟病之处在于其评定者间可信度较低，且预测效力令人不甚满意[7]。因此不断有学者尝试以GCS为基础，试图添加其他项目以期能提高其精准性。2018年Brennan开展了1项研究来探讨将GCS评分与双侧瞳孔对光反射相结合，是否能够提高其预测病死率及预后的能力。在不确定GCS与PRS的最佳组合方式的前提下，研究团队使用逻辑回归模型分析了多种组合方式，最终发现用GCS总分减去PRS，就得到了GCS-Pupils评分（简写为GCS-P），GCS-P评分使损伤严重程度的分值范畴增大，梯度更为平滑[8]。2021年，有学者回顾了入儿童重症监护病房的头外伤的患儿2682例，应用GCS-P评分再次对患儿进行评分，发现GCS-P评分对于脑外伤患儿的预后判断较GCS评分更为准确[9]。2021年，相关研究人员通过回顾神经重症4372例患者，同样发现GCS-P评分改善了神经危重症患者短期病死率的预测性能，考虑GCS-P评分可用于神经危重症的预后评估[10]。目前，关于GCS-P应用临床的研究多为回顾性研究，缺乏相关的前瞻性研究，遂本研究应用前瞻性研究方案来探讨GCS-P评分在急性脑出血患者预后评估中的应用效果。本研究选取69例急性脑出血患者作为研究对象，入院时对所有患者进行GCS评分及GCS-P评分，并记录患者入院时的一般特征资料（包括性别、年龄、入院时瞳孔变化情况）。本研究结果发现，GCS评分、GCS-P评分与患者存活率具有相关性，GCS评分及GCS-P评分越高，存活率越高，此结果与此前多项研究结果相同。本研究亦发现，入院时急性脑出血患者瞳孔变化情况与存活率亦具有相关性，此结果与Brennan等[8]研究者的研究结果相同，即入院时双瞳孔均具有反射的患者存活率最高，双瞳孔反射均消失的患者存活率最差。既往亦有较多研究发现瞳孔变化能够反映脑干损伤的严重程度，是评估预后的一项重要指标[11-13]。本研究也进一步证明了上述观点。本研究将患者按照GOS评分分为3组，预后良好组（5～4分）为恢复良好和中残，预后差组（3～2分）为重残和植物状态生存，死亡组（1分）为死亡，本研究首次将GCS-P评分与GOS评分向结合来评估患者预后情况，结果发现预后良好组GCS评分及GCS-P评分最高，死亡组最低，预后差组居中（P＜0.05），可见GCS评分、GCS-P评分越高，患者预后越好。综上结果考虑GCS评分、GCS-P评分越高，患者存活率越高、预后越好；入院时患者双瞳孔反射均存在，其存活率最高，双瞳孔反射均消失，其存活率最低。随后本研究通过绘制GCS评分、GCS-P评分的ROC曲线发现GSP-P评分对急性脑出血患者预后的评估更准确，效果更好，GCS-P评分较GCS评分对于患者预后评价更具有优势。分析原因可能是其结合了瞳孔变化评分，因为瞳孔变化评分对患者预后的评估亦具有较好的价值。既往较多研究者尝试应用更复杂的评分系统用于临床，但是其预测能力有限且计算难度大，不适用于临床应用[14-15]。相比而言，GCS-P评分计算简单、方便，有效，更适合临床应用。综上，考虑GCS-P评分在预测急性脑出血患者预后更准确，应用效果更高效。本研究的不足之处在于样本量较小且为单中心数据库，日后需继续扩大样本进行前瞻性研究。