预扩张眼轮匝肌皮瓣在眶下区皮肤软组织缺损修复中的应用

眶下区皮肤软组织的修复重建是整形外科最具挑战性的领域之一，其重建目标不仅包括恢复正常的生理结构和功能，还包括美学效果。目前修复眶下区皮肤缺损的方法多种多样。应用眼轮匝肌皮瓣转移修复是面部皮肤缺损修复的重要手段。因其血运可靠，皮瓣转移术后的外观满意，供区切口位置相对隐蔽，在临床上取得广泛应用。但因眼轮匝肌皮瓣的供瓣区面积较小，不能满足眶下区较大面积皮肤软组织缺损的修复需求。2017年12月-2020年12月笔者科室应用预扩张眼轮匝肌皮瓣修复眶下区大面积病变切除术后创面缺损患者12例，获得了较满意的效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组共12例患者，男8例，女4例；年龄2～12岁；均为巨痣且首次治疗患者；病变缺损面积为3 cm×4 cm～12 cm×6 cm。皮肤软组织扩张器均埋置于眼眶外下侧皮下，眼轮匝肌皮瓣及周边，容量为50～150 ml。手术分两期进行，一期置入，待皮肤扩张完成，行二期手术切除病变组织，应用以眼轮匝肌为蒂部携带扩张皮瓣转移修复皮肤缺损创面。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期扩张器置入：根据病变形态及大小选择扩张器形态及容量。本组患者均选择上海威宁整形制品有限公司长方形扩张器50～150 ml。根据病变组织的大小及眼轮匝肌区域正常皮肤的面积选择合适容量的扩张器。全身麻醉成功后于预扩张皮瓣与病变组织交界处设计切口线，切开皮肤、皮下组织，然后在颞颧区皮下脂肪组织浅层锐性分离，扩张器置入的层次为皮下、SMAS层浅面。扩张器囊腔的分离不应超过外眦角的垂直线，以免使眼轮匝肌与扩张皮瓣分离，避免损伤外眦眼轮匝肌供应皮肤的穿支血管，并要注意对面神经分支的保护。腔隙剥离完毕后置入扩张器，注射壶内置，放置负压引流管。无活动性出血后分层缝合切口。术后1～2 d拔出引流管，5 d拆线。

她的思想存在于诗人的坦率中，这种梦幻是如此的微妙(我看见所有的光芒都于此闪耀/一切的失望在这里都烟消云散/夏天为天使的衣裳裁剪云朵)，这种幻想里无时无刻不在散发着女缪斯的气息：她的眼(“眼睛”“眼神”“泪花”)、她的才气(“光芒”“深沉”)，甚至诗人已毫不遮掩地嫉妒她的存在(“雨后它也对你的眼睛心生妒忌”)。诗人于字里行间中时常透出自己对“诗神”的那种忐忑不安，但却又想与她更加亲密(“让我想要附身啜饮”)。这种亲密虽是黯淡的，却带有沉默的光环(“让我失去了记忆”)，它无时无刻不在闪耀。

眼轮匝肌皮瓣不仅能提供相似的皮肤颜色、质地和厚度，还因其丰富的血运、翻转方式灵活，目前已被广泛应用于修补眶周皮肤缺损中

。眼轮匝肌是围绕睑裂周围的椭圆形扁肌，接受颞浅动脉分支、内眦动脉分支、眼动脉分支的多元血供，所有这些分支也供应眼轮匝肌周围的皮肤。以眼轮匝肌为蒂的颞颧区皮瓣，实际上是以颧眶动脉（颞浅动脉）远端和眼睑动脉弓（面动脉中末支）为蒂的跨区返流轴型皮瓣

。移植后美学及眼睑的功能多能保证，但是由于局部皮肤所能提供的皮瓣组织量有限，故皮瓣移植不能用于较大面积皮肤缺损的修复

。对于面积较大的皮肤缺损，应用分次切除或者皮肤移植，较应用面部组织扩张技术的患者，术后更易出现美学并发症，如严重瘢痕、挛缩、颜色不匹配和面部缺陷

。

因各种原因造成的面部皮肤缺损，从美学的角度来看都是一场灾难，尤其是对于儿童来说。早期有效地治疗，可以提高孩子的自尊

。脸颊是最大的面部单元，在面部具有突出的位置，通常分为三个美学亚单元：眶下、耳前和下颌颊区

。常见的损伤原因包括创伤、烧伤和皮肤肿瘤等，通过自然愈合会产生明显的瘢痕。手术修复的重点是三维几何结构的重建、颜面部对称性的建立以及与周围组织颜色和纹理差异的最小化

。眶下单位的边界包括鼻唇沟、下眼睑、鬓角前和牙龈沟的体表投影。修复该单元中的缺损时，当累及眼睑和鼻腔时，必须考虑到下睑外翻和鼻唇沟变浅的可能

。

2 结果

本组共纳入病例12例，所有超量扩张的扩张器均未出现破裂、渗液或外露等现象。扩张皮瓣血运、色泽良好，未出现感染。应用扩张后眼轮匝肌皮瓣修复眶下区皮肤软组织缺损，血运可靠，皮瓣颜色质地接近面部正常皮肤，术后效果满意。术后平均随访1年，皮瓣色泽与受区相近，效果满意，瘢痕不明显，睑缘位置恢复正常，表情自然，未出现眼睑外翻。

3 典型病例

某男，3岁，出生时即被发现面部黑色皮肤肿物。既往体健。专科查体：左侧眶下区及鼻根部可见黑色皮肤肿物，大小约10 cm×5 cm，界限清楚，无压痛，无糜烂，下睑无外翻。诊断为黑痣。一期手术在全身麻醉下于患者同侧颞颧区皮下层置入50 ml长方形扩张器1枚。术后规律注水3个月，共注水200 ml。注水完成后行二期手术，在全身麻醉下完整切除黑痣，将左侧颞颧区预扩张的下睑眼轮匝肌蒂岛状颞颧区皮瓣（12 cm×6 cm）旋转180°，完整覆盖缺损创面，修整皮瓣，供瓣区创面直接拉拢缝合，供瓣区切口留于颞部发髻缘及耳前，术后皮瓣成活良好，瘢痕不明显，睑缘位置正常，表情自然，未出现眼睑外翻，效果满意。见图1。

4 讨论

1.2.3 二期病损切除+扩张皮瓣转移修复：全身麻醉成功后，根据患者病损大小及形状，逆行设计以眼轮匝肌为蒂的岛状扩张皮瓣。于病变组织与扩张皮肤交界处正常皮肤上做切口，切开皮肤皮下，于皮下层向病变组织剥离，完整切除病变组织。电凝确切止血，切开扩张器包膜，完整取出扩张器。解剖分离预扩张的眼轮匝肌皮瓣，形成以外眦眼轮匝肌为蒂的岛状皮瓣，注意保护皮瓣蒂部，确保皮瓣血运可靠。将形成的预扩张眼轮匝肌皮瓣转移修复创面，检查皮瓣血运良好后，修整皮瓣后逐层无张力缝合，供瓣区直接拉拢减张缝合。皮瓣下放置负压引流，术后5 d拆线。

1.2.2 扩张器注水：一期手术切口愈合后开始注水，1～2次/周，注水量根据患者扩张皮瓣表面张力及耐受程度而定，通常为扩张器容量的10%～20%，平均注水时长2～4个月。本组患者均超量扩张，平均为超出额定容量的200%。

6.对社会需求的长短期影响比较。从汇率政策变动对社会需求的脉冲响应来看，汇率政策变动对社会总需求在长期并没有很大的影响，但短期内汇率政策变动对社会需求的影响相当显著。2005年7月和2015年8月两次大汇改的影响尤甚，对社会需求的影响趋势也大致相同，在汇改后立刻有一个显著的正向冲击，随后冲击方向改变，最终渐渐趋平。

胡适听说过学校有一个天资过人的女生叫吴健雄，但是他对不上号。他们的相识于是有了一段佳话，还是因为她天资聪颖。有次历史考试，吴健雄就坐在前排，她只花了两个钟头就把三个小时容量的试卷做完了，还第一个交卷。作为监考老师的胡适很快看完她的卷子，兴奋地送到教务室去，正巧学校的两位名师杨鸿烈、马君武也在。善作伯乐识人的胡博士激动地告诉他们，他刚看了一份完美的试卷，给了她一百分，因为迄今为止他还没有看到哪个学生把清朝三百年思想史分析得那么透彻。那两人立马也说，班上有一个女生总是考一百分的。于是三人做了个小游戏，各自把这个学生的名字写下来，拿来一看，不约而同写的都是“吴健雄”，不禁哈哈大笑。

综上，考虑到眼轮匝肌皮瓣血供可靠、修复组织缺损时可取得功能与外观双重满意的效果等诸多优点，本组病例将眼轮匝肌附近区域皮肤先行扩张，再以眼轮匝肌为蒂应用扩张皮瓣进行大面积修复。由于应用的是邻近区域皮肤，在弹性、色泽、质地、厚度等方面均与缺损区较一致，而通过应用皮肤软组织扩张技术获得了更多的额外皮肤对缺损区进行修复。这就既保证了“量”的需求，也不会降低“质”的标准。通过切口的设计，将切口留于颞区发髻缘及耳前皮肤，进一步降低供区的影响，使对外观的影响降到最低。且皮肤经过扩张后，穿支动脉的直径扩大、血流阻力指数减少，相邻穿支之间原本细小的吻合支增生、变粗，使皮瓣灌注增加

，增加了眼轮匝肌携带皮瓣的供血能力，使眼轮匝肌携带皮瓣的大小远远超过常规眼轮匝肌皮瓣所能修复的面积。由于预扩张技术能够使眼轮匝肌携带更大面积的皮瓣，在设计皮瓣时可稍大于缺损区域，这样能够保证转移皮瓣的无张力缝合，避免下睑外翻和对附近组织牵拉移位的发生。应用预扩张技术可以使眼轮匝肌携带皮瓣的大小远远超过常规眼轮匝肌皮瓣所能修复的面积，术后皮肤在色泽、质地、厚度等方面差异较小，且可以有效减少下睑外翻等严重并发症的发生，患者满意度较高，具有良好的美容效果，是一种值得推广的手术方式。

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