个案管理模式对老年高血压合并持续性房颤患者自护能力和心理的影响

林妮静 黄丽丽

（福建省立医院，福建 福州 350001）

高血压和心房颤动都是临床最常见的心血管疾病，两者经常并存，相互影响。研究[1，2]表明，房颤患者中，高血压占49%-90%，高血压患者发生新房颤的风险是血压正常人的1.8倍，持续房颤的风险是1.5倍，并且与年龄的增长呈正相关。而房颤极易引起血栓的形成和脱落，导致不良的预后[3-5]，给社会、家庭、个人带来严重的负担。患者存在一定的心理压力和负性情绪。因此，持续、精心、有效的护理干预尤为重要。个案管理模式[6]是一种新的医疗模式，能够整合多种医疗资源为患者提供整体性，延续性的照护需求，受国内外众多临床专家推崇。个案管理模式可以提高慢性患者康复依从性、满意度及心理弹性，改善生存结局[7]。本研究采用基于个案管理模式的护理干预探讨对老年高血压合并持续性房颤患者自护能力和心理的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年1月福建省福州市某三甲医院心内科住院老年高血压合并持续性房颤患者100例，按照随机数字法随机分为试验组50例，对照组50例。本研究经过医院伦理委员会通过。

纳入标准：（1）符合《内科学》中高血压合并持续性房颤的诊断标准，并经心电图确诊；（2）无沟通障碍，有完全的认知能力和行为能力；（3）同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并有严重的心、脑、肝、肾等重要脏器功能的障碍；（2）合并有抗凝禁忌证或有出血病史、出血倾向；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并精神障碍疾病且难以配合治疗者。

1.2 方法

对照组采用常规的心脏病护理措施和随访干预措施，包括入科介绍，常规健康教育宣教：用药、饮食、心理、运动、健康生活方式的指导；出院前常规出院教育，强调用药的重要性、复查、健康的生活方式等，出院后1个月、3个月通过电话随访，并根据患者的用药、饮食、运动、心理等方面存在的问题进行指导干预，以达到促进康复的目的。

观察组在常规心脏护理和随访干预的基础上，采用个案管理模式：由心内科1名主任医师，2名主治医师，1名护士长，3名主管护师和1名心理师共同建立了一个基于个案管理模式护理小组，由护士长担任组长，负责制定护理干预方案。根据个案管理模式的六个阶段，具体的干预措施是根据每个阶段的重点制定的。（1）建立良好的护患关系；（2）评估：从患者对疾病的认知程度、心理健康状况、经济、社会支持背景、资源障碍等方面进行全面评估；（3）计划：患者及主要照顾者参与计划的制定；（4）获取资源：获取最有效的资源，排除资源障碍；（5）整合与监督：资源整合，制定目标监督管理，提高计划的执行力；（6）总结评价：结束与患者的关系，实施总结评价。并与患者、主要照顾者，社区医疗服务等建立长期有效机制，促进患者康复。

1.3 观察指标

患者出院时，出院后1个月、3个月的进行随访，采用自护能力测定量表（Self-care ability scale，ESCA）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS），分别比较两组患者出院时、1个月、3个月自护能力、SAS、SDS评分情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件，所有数据根据计量资料表示为±s，采用t检验，计数资料表示为n（%），采用χ2检验，P＜0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[±s/n(%)]

表1 两组患者一般资料比较[±s/n(%)]

项目年龄（岁）性别文化程度平均病程（年）男女文盲小学初中中专/高中大专及以上试验组（n=50）70.24±6.21 36（72.0）14（28.0）5（10.0）15（30.0）15（30.0）10（20.0）5（10.0）7.28±2.62对照组（n=50）69.75±6.25 38（76.0）12（24.0）4（8.0）16（32.0）17（34.0）9（18.0）4（8.0）7.31±2.58 t/χ2值1.038 0.018 0.098 0.057 0.082 0.021 0.058 P值0.213 0.982 0.598 0.386 0.918 0.885 0.642 2.011 1.056

2.2 两组患者出院时自护能力和心理健康状况比较

出院时试验组患者ESCA评分、SAS评分值均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者的SDS评分值，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者出院时ESCA、SAS、SDS评分比较（x±s,分）

2.3 两组患者出院1个月自护能力和心理健康状况比较

出院1个月后试验组患者ESCA评分、SAS评分值均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），两组患者的SDS评分值，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者出院1个月后ESCA、SAS、SDS评分比较（x±s,分）

2.4 两者患者出院3个月自护能力和心理健康状况比较

出院3个月后试验组患者ESCA评分、SAS评分值，SDS评分值均明显优于对照组,差异有统计学意义（P<0.01），见表4。

表4 两组患者出院3个月后ESCA、SAS、SDS评分比较（x±s,分）

3 讨论

随着人口老龄化，高血压和房颤患者明显增加，两者具有许多相似的危险因素，例如吸烟、肥胖和高龄等，它们共存并相互影响。指南[8]指出，房颤合并高血压的治疗一般以药物治疗为主，短期的住院治疗可以暂时控制病情，患者有效预后需要良好的自我管理能力、自护能力、情绪状态和健康的生活方式等，故持续、精心、有效的护理干预对房颤合并高血压患者非常重要。常规的心脏病护理和随访干预，主要通过疾病知识健康宣教，饮食、药物、运动等指导，对患者的预后有着一定作用，但无法根据患者自身情况和需求提供全面、有效、持续的护理干预，保证远期有效预后。个案管理模式依据患者实际情况，患者及家属个体化需求，建立系统、持续、有效的护理干预，满足患者实现远期良好预后需求。本研究通过个案管理模式帮助患者建立长期有效机制，效果显著。

个案管理模式由专科医生、专科护士、营养师、心理师、康复师及社区医务工作者等组成的多学科服务团队，为患者实施一对一的、全面性的、从院内到院外无缝隙对接的延续性整体服务，与责任制护理模式相辅相成[6]，尤其适合于慢病患者。随着个案管理模式在国内外学者中的研究探讨，其在糖尿病[9-10]，心脑血管[11-12]，恶性肿瘤[13-14]等疾病患者管理的作用日益被证实。本研究通过患者的病情情况，对疾病的认知水平、心理状况、家庭社会支持体系、经济等方面的全面评估，制定计划，并帮助患者进行有利资源的整合，成为患者、主要照顾者、社区医疗服务的沟通桥梁，为患者提供长期、有效的帮助，保证患者有效预后。

本研究中发现，通过个案管理模式对高血压合并房颤患者实施护理干预，可明显提高患者的自护能力和缓解焦虑情绪。常规的护理下，患者住院期间，在医生护士的监督管理下，可以暂时保持较好的自护能力，出院后，随着时间的推移，这种自护能力逐渐下降。而个案管理模式从患者入院开始，从建立关系、全面评估、制定计划、获取资源、整合监督到总结评价，在不同的阶段给予不同的措施，对患者实施全人全程的管理，具有显著效果。这与杨桂华等[7]，Serena Low[15]的研究一致。庄英等[11]研究指出：个案管理模式在促进冠心病预后和改善生理心理结局方面效果显著。而本研究发现在出院时和出院1个月患者的抑郁评分值差异不明显，这和抑郁情绪发现的机制和治疗有关。

综上所述，以个案管理模式为导向的护理干预模型可以明显提高老年高血压合并持续性房颤患者的自我护理能力，缓解焦虑情绪，改善患者出院后远期抑郁的负面情绪，保持良好的生理心理健康，值得在临床推广。本研究亦存在一些不足，样本含量较少等，今后我们将在本研究的基础上，增加样本含量，增加照顾者照顾能力、房颤发生率、生活质量等评价指标，以期展开进一步的随机对照临床试验，为临床护理提供依据。