心脏移植术后患者出院准备度现状及其影响因素研究

梁桂喜 梁 毅 苏建薇 陈斌彬 罗明月

（中山市人民医院，广东 中山 528403）

心脏是人体重要脏器，一旦出现问题将直接影响到患者的生命安全。而目前对于广泛的心脏疾病治疗慢性心脏疾病可以依靠药物治疗，而急性心脏疾病则需要手术治疗，目前多以微创手术治疗方案为主（如支架手术、介入手术等）[1]。然而对于某些较为特殊类型的心脏疾病治疗上则需要接受大型手术，如心脏移植，这也是治疗终末期心脏唯一的有效的方式[2]。有文献显示，全世界范围内，每年约有5 000例患者在需要接受心脏移植术后改善预后明显[3]。近年来随着医疗技术的不断进步，开展心脏移植手术治疗仍具有较高的手术风险，并不能规避患者在围手术期的病死率和术后诱发的相关并发症[4-5]。同时心脏移植术后并不能完全地规避心脏所发生的排异问题，还需要患者长期用药，以达到预防各种急性或慢性排斥反应，如长期服用免疫抑制剂等[6]。由于手术治疗所产生的机械性损伤，术后维持性的药物治疗等均是诱发术后并发症发生的关键因素，因此在术后，需要得到专业性的指导，以保障术后的安全。患者在术后恢复期间，尤其是大型手术术后，住院的周期都会比较长，而患者亦适应了专业医护人员在旁指导的住院过程[7]。当机体恢复到一定程度，患者需要出院在家中进行自我康复时，会面临着较为复杂的情感，主要体现在两个方面，一是积极的向上的，即术后身体恢复较好，可以尽早回归家庭回归社会，另一个是消极的，即疾病的不确定性造成了患者出院前的恐慌。在两种情感的交织下，一定程度上影响了患者的出院准备度。

出院准备度是一种对于患者或其家属用来评估是否具有出院能力的评估方法，主要是指医护人员，在对于具有出院条件下的患者中，在其接受出院医嘱前所开展的相关综合评估，主要是针对患者所具备的生理、心理和社会等诸多方面的全方位健康状况，对于其是否具备出院的能力及能力大小的一种判定方法[8]。是对于出院后能否有效康复预测因素之一，从量表内容的分析中，其有：①生理：主要以患者的基础情况为准，生命体征、出血量、疼痛等，其身体情况是否符合出院的标准。②实现自我管理能力及自我管理自我效能感：出院前是否较好的接受了健康指导与自我康复的能力。③可获得的社会支持、医疗卫生及社区资源：出院后的环境，是否有利于下一步的康复。④心理社会因素：术后患者机体与术前有所不同，是否有足够的能力来获得相关的应对技巧、足够的教育，并且对于疾病相关信息等是掌握较好的[9]。由此可见，对患者开展针对性的住院准备度评估，可达到避免患者过早出院的目的，并且获得降低其出院后所产生的相关并发症及诱发出现的再入院率等，可节约有限的医疗资源和成本，达到更好的帮助患者及家属减轻经济负担。因此，影响患者预后与出院准备度有着直接的关联。目前在国内关于心脏移植术后患者出院准备度的相关研究并不多[10]。为保证患者出院安全而采取的提高患者出院准备度、提供连续性护理等措施能为降低患者再入院率和并发症起到积极作用。基于此，本研究将我院近期收治的心脏移植术患者，通过人口社会学资料、治疗相关情况等进行出院准备度影响因素分析，获得初步的结果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将在我院2019年1月至2022年1月收治的心脏移植术后患者总计33例作为研究对象，纳入标准[11]：①临床确诊扩张型心肌病终末期、其他心脏病治疗无效并行原位心脏移植术的患者。②患者年龄≥18岁。③遵医嘱拟出院的患者。④自愿参加本研究且有听说读写能力的患者。排除标准[12]：①术后因并发症过重放弃治疗者。②再次心脏移植者。③合并严重精神疾病、沟通障碍、严重肢体障碍者。参与本研究的患者及其具体的治疗方案都均通过伦理委员会的批准，并且患者及其家属签署了知情同意书。

1.2 方法 自制《心脏移植术后患者出院准备度情况影响因素》问卷。共发放33份调查问卷，实际回收33份，均有效回收。当患者对调查问卷存在疑问时，工作人员应对问卷表面的含义进行解释，在填写完毕后当场收回。

1.3 评价标准 主要是包括了人口社会学资料与治疗相关情况[13]。出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）含4个维度、21个条目，Cronbach's α系数为0.90[14]。进行数据收集，再作统计学处理。以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，出院准备度评分为因变量，纳入多因素Logistic回归模型。

2 结果

2.1 人口社会学资料中关于出院准备度相关影响因素比较 人口社会学资料中患者在性别、居住方式、家庭人均月收入医疗费用支付方式和出院准备度评分比较无显著差异（P＞0.05）。而在年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态方面比较具有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 人口社会学资料中关于出院准备度相关影响因素比较（）

表1 人口社会学资料中关于出院准备度相关影响因素比较（）

2.2 治疗出院准备度相关影响因素比较 治疗相关情况中关于患者在住ICU天数、出院原因、疾病发病情况方面比较无显著差异（P＞0.05），而在住院天数、合并症和服用药物种类方面比较，具有显著差异（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗相关情况中对于出院准备度相关影响因素比较（）

表2 治疗相关情况中对于出院准备度相关影响因素比较（）

2.3 患者出院准备度的多因素回归分析 Logistic回归分析显示，年龄（≥31岁）、婚姻状况（已婚）、文化程度、工作状态、住院天数、服用药物种类是影响心脏移植术后患者出院准备度的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 患者出院准备度的多因素回归分析

3 讨论

心脏类疾病对患者的生命安全危害很大，甚至在发病时可夺走患者的生命[15]。有研究指出[16]，开展有效的心脏移植手术，在理论上，在恢复较好的情况下，可延长患者的生存周期，约80.00%的术后患者可获得2年的生存期。与其他器官移植手术类似，心脏移植手术同样存在着一定程度的移植排斥反应[17-18]。而心脏移植术后也并非完全的安全，考虑到手术后创伤性的应激反应、术后排斥反应、患者本身存在的相关疾病等，均可对术后心脏造成影响，并需要通过较长一段时间的用药及自我康复训练来规避上述影响。在住院期间患者可以接受医护人员专业性的指导意见，而出院后患者没有了专业性的指导，可能其在出院前就产生了一定的疑问。因此，在出院前专业人员应对患者是否具有出院的能力进行专业的评估，该方法可采用出院准备度来评估。

患者出院准备度主要是指患者具备一定的自我护理及康复能力，并且可以达到回归社会、在家完成进一步康复和复健计划。主要考虑到一般是在针对于患者所具备的生理、心理和社会方面的健康状况，对于患者出院准备度的准确评估，在一定程度上，可达到更好的避免患者由于评估的结果不充分，进而发生过早出院的不良结果，若患者不具备良好的出院准备度，会因患者的自我康复能力较差，身体和心理均未做好出院准备而造成并发症和再入院率的增加[19]。出院准备度在一定的程度上，可以有效地节约医疗资源，降低医疗费用。目前国外对评估出院准备的相关内容、开展相关的评估工具及影响出院准备度已有大量的研究，出院准备情况的好坏对患者出院决策有着重要的指导意义。但国内出院准度度的研究并不成熟，尚处于初级探索阶段。目前开展出院准备度的相关调查上，包含的内容主要有以下5个方面[20]：患者在接受手术与住院治疗后获得恢复的生理的稳定性、出院前患者和家属是否可以获得对于疾病的认知和心理方面的相关知识，并且可以较好地实现自我管理的能力（主要是包括了用药、伤口护理、调整生活方式的），提升自我管理的能力，主要体现在自我效能、社会支持、医疗卫生和社区资源等方面。根据患者不同的实际情况开展的分析情况，将出院准备度的评估工具分为3类：①应用于日间手术患者的出院准备度评估表，主要是针对于可以开展日间手术的患者，一般手术较小，时间较短的微创手术，术后恢复可以居家完成的。②主要与某种疾病所存在有一定相关性的评估工具，一般是针对具有特殊疾病种类的部分患者，主要是包括一些较为特殊类型疾病患者的相关评估方式，如精神分裂患者出院准备度的评估量表（The Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ）。③主要适用于在所有住院患者的相关评价，进而获得其有关的价值，如在近年来由Wiess等编制的出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge，RHDS）。研究结果显示，患者在具有良好的出院准备度时，能达到并且防止患者出现早出院的结果，并且可以更好的降低患者的并发症的发生率和再入院率，并且对出院后的相关医疗资源的合理利用度有了显著的提升。从短期效应来看，可以减少患者出院时未准备妥当而引发的并发症或者是不适症状。从长远角度考虑，主要是可以减少患者反复住院率，从而达到节约医疗资源，有效地降低患者的相关医疗费用。有研究指出，一旦患者获得了相对良好的出院准备度，则代表着对患者出院后所需要的过渡期所开展的相关康复有着推进的效果，并且在保障患者安全、满意度及转归等方面可以起到十分重要的作用。对患者而言，出院准备度越高，健康挑战能力也就越强，再入院风险也就越低。出院准备度在判断患者疾病治疗效果、最佳出院日期，预测患者再入院率和急诊就诊率中的意义已得到证实。在患者入院时即制订个体化的出院计划、评估患者需求、进行有效完整的出院指导，而提高患者出院准备度也逐渐受到专家学者的重视，也已经成为出院准备度研究的热点问题。

本研究中，人口社会学资料中患者中在性别、居住方式、家庭人均月收入和医疗费用支付方式方面比较无显著差异，而在年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态方面比较有显著差异（P＜0.05）。在治疗相关情况中，患者在住ICU天数、出院原因、疾病发病情况方面比较无显著差异（P＞0.05），而在住院天数、合并症和服用药物种类比较，有显著性差异（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，年龄（≥31岁）、婚姻状况（已婚）、文化程度、工作状态、住院天数、服用药物种类是影响心脏移植术后患者出院准备度的危险因素（P＜0.05）。由此可以考虑到，在具有上述危险因素的患者中，在其入院时即制订个体化的出院计划、评估患者需求、进行有效完整的出院指导，提高患者出院准备度也逐渐受到专家学者的重视，已经成为出院准备度研究的热点问题。心脏移植手术是治疗扩张型心肌病的终极治疗方法，出院准备度为提高日后的生存要素打下良好的基础。对患者出院准备度研究的不断深入，其在降低出院患者并发症的发生率及再入院率、节约医疗费用方面的作用日益受到关注。评估出院准备度对出院后过渡期患者的康复、患者安全、满意度以及最终疾病的转归都起到十分重要的作用，因此，护理人员应重视出院准备度的实施，开展对患者出院准备度的评估，积极开发出院准备度评估工具，探索其影响因素，为临床护理干预提供理论基础。

综上所述，在心脏移植术后患者中，年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、住院天数、和服用药物种类均是影响心脏移植术后患者出院准备度的危险因素。但考虑到本文纳入的研究对象有限，数据较少，由此可能引发对于结论的影响结果，待日后进一步增加临床研究数量，扩大研究样本及范围，为临床中心脏移植术后患者开展相关的干预指导提供参考意见。