和胃降逆法联合甲地孕酮对癌性厌食患者食欲、营养指标及生活质量的影响

马千里，张 秀，宗 岩，高尚明

(淮安市第一人民医院，江苏 淮安 223300)

癌性厌食是癌症患者的常见并发症，主要指晚期肿瘤恶病质所引起的厌食症，临床症状主要包括体重特别是骨骼肌减少、早饱、厌食等，最终导致多功能障碍，形成恶病质状态。据统计，33%～75%的癌症患者表现出厌食的症状，5%～25%的晚期肿瘤患者死于营养耗竭[1]。因此，癌性厌食是癌症康复、肿瘤姑息治疗及营养支持领域面对的重大问题，探索治疗癌性厌食的有效方案对改善癌症患者预后和提高其生活质量具有积极意义。甲地孕酮是一种具有刺激食欲作用的孕激素类药物，是临床上用于促进癌症患者食欲的一线用药，患者服药后体重会得到明显增加。但甲地孕酮不良反应较多，长期服用会引起水肿、女性阴道出血、液体潴留、血栓栓塞，严重不良反应给患者造成的痛苦超出了食欲增加带来的益处[2-3]。中医药治疗讲究整体调节和个体化辨证施治，不良反应少，患者易接受，在癌性厌食症的治疗中具有较大的使用空间。根据癌性厌食症患者的症状表现，众多医学家从调养脾胃角度论治本病，使用健脾运胃、益气养阴及补益脾胃之法，患者受益颇多[4-5]。笔者从事癌症晚期治疗工作多年，对本病有自己独特的看法，认为癌性厌食症证属本虚标实，虚实夹杂，症状表现寒热错杂，不能单纯采用消导或补益之法，应做到攻补兼施，寒热平调及虚实兼顾。本研究观察了中药和胃降逆法联合甲地孕酮治疗癌性厌食症的疗效，明确该方的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 经细胞学和病理学确诊为胃癌、肺癌、肠癌等恶性肿瘤。癌性厌食症诊断参照Fearon规定标准确定[6]，符合以下任一项条件即可：①过去半年体重减少5%以上；②体重减少2%以上且体质指数小于20 kg/m2；③四肢骨骼肌指数与肌肉减少症相符合，且体重减少2%以上。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，辨证为寒热错杂型：主症包括纳差食少，呕吐恶心，胃脘痞满，便溏；次症包括口苦口干，反酸，嘈杂，嗳气，胃脘痛；舌质红或淡，舌苔黄或腻，脉弦滑。

1.2纳入标准 符合上述恶性肿瘤、癌性厌食症诊断标准及寒热错杂证中医辨证标准，年龄20～80岁，肿瘤分期为Ⅲ期和Ⅳ期，食欲NRS 评分≤70分，癌性厌食病程>2周，末次化疗距离本次临床试验超过1个月，预计生存期3个月以上，患者均自愿参与临床试验，签订书面知情同意书。

1.3排除标准 合并心、肾、肝等严重功能障碍者，合并精神疾病及昏迷者，由吞咽困难、消化道梗阻等引起的机械性进食障碍者，合并肾上腺功能低下、甲状腺功能障碍、消化道内巨大占位等影响进食的疾病者，合并消化道溃疡及其他严重胃肠道疾病者，治疗期间需配合手术、靶向治疗、放化疗等治疗手段者，合并便血、呕血等需严格禁食者，因恶心呕吐严重而拒服中药者，对甲地孕酮及本研究涉及中药成分过敏者。

1.4一般资料 选择淮安市第一人民医院2018年9月—2020年6月入院诊断为癌性厌食症患者60例，按照随机数字表法分成2组：观察组30例，男18例，女12例；年龄25～78(62.6±5.3)岁；体重41～59(53.2±5.7)kg；厌食病程3～10(5.6±1.1)周；肿瘤类型：消化系统肿瘤12例，肺癌9例，乳腺癌5例，其他4例；肿瘤分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期22例。对照组30例，男19例，女11例；年龄24～78(62.9±5.2)岁；体重41～58(53.0±4.5)kg；厌食病程3～11(5.8±1.0)周；肿瘤类型：消化系统肿瘤13例，肺癌10例，乳腺癌4例，其他3例；肿瘤分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期21例。2组患者性别构成、年龄、体重、厌食病程、肿瘤类型及肿瘤分期等基线特征比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经淮安市第一人民医院伦理委员会审核通过[南医大伦审(2018)534号]。

1.5治疗方法 对照组口服醋酸甲地孕酮分散片(宜利治，青岛国海生物制药有限公司，国药准字H20010074，规格：160 mg)，每次80 mg，每日2次，连服4周。观察组在口服甲地孕酮基础上联合和胃降逆方治疗4周。组方：太子参20 g、枳壳20 g、茯苓20 g、半夏15 g、厚朴12 g、黄连12 g、陈皮12 g、干姜10 g、木香10 g、砂仁10 g、炙甘草6 g、大枣4枚。每日1剂，水煎，收汁200 mL，分早晚2次温服。

1.6观察指标

1.6.1中医症状积分 治疗前后参照文献[7]对纳差食少、胃脘痞满、呕吐恶心、嗳气反酸、胃脘痛、便溏情况进行评分，按症状轻重赋值0 分、1分、2 分、3 分。

1.6.2食欲变化 于治疗前后使用食欲量化评价指标(NRS 评分法)[8]评估患者食欲情况。具体评价方法：将一条长度为10 cm的直线平均分成10分，数值0～10分别代表0～10分，其中0分表示患者食欲和食量均正常，1～3分表示出现纳呆或早饱感，每日进食量减少<1/3；4～6分表示出现早饱、乏力、胃脘痞满等症状，每日进食量减少1/2以上；7～10分表示无食欲，进食较少甚至完全不进食，需静脉营养以维持生命。另外记录治疗前后患者当天具体进食量。

1.6.3FAACT评分 于治疗前后使用FAACT评价量表评价患者生活质量。该量表内容主要包括社会/家庭状况、生理状况、功能状况、情感状况及附加关注状况，其中附加关注状况包含12个条目，情感状况包含6个条目，其余项目包含7个条目，每个条目分成5个级别，请患者根据自身实际状况对每个条目进行打分，最后统计各项目分数及量表总分。

1.6.4营养指标水平 于治疗前后采集患者空腹肘静脉血5 mL，离心将血清分离，采用酶联免疫吸附法检测血前白蛋白和血白蛋白水平。

1.6.5近期疗效 根据NRS 减分率和患者食欲增加情况评价2组疗效。显效：食欲恢复明显，NRS减分率>66%，食量恢复至正常进食量的2/3以上；有效：NRS减分率为33%～65%，食量恢复至正常进食量的1/3～2/3；无效：NRS减分率<33%，食量虽有所增加，但不及正常进食量的1/3。显效+有效为临床总有效。NRS减分率计算公式：(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.6.6安全性 于治疗前后检测患者三大常规(血、尿、大便)、肾功能、肝功能及心电图，并记录治疗期间可能出现的不良反应。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗后2组纳差食少、胃脘痞满、呕吐恶心、嗳气反酸、胃脘痛、便溏积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组癌性厌食症患者治疗前后中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后食欲情况比较 治疗后，2组日进食量均明显增加(P均<0.05)，NRS 评分均明显降低(P均<0.05)；且观察组治疗后日进食量明显高于对照组(P<0.05)，NRS 评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组癌性厌食症患者治疗前后食欲情况比较

2.32组治疗前后FAACT评分比较 治疗后2组社会/家庭状况、生理状况、功能状况、情感状况、附加关注状况评分及总分均明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后FAACT量表中各单项评分及总分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组癌性厌食症患者治疗前后FAACT评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后营养指标水平比较 治疗后，2组血白蛋白和血前白蛋白水平均明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组癌性厌食症患者治疗前后营养指标水平比较

2.52组近期疗效比较 观察组和对照组总有效率分别为86.7%(26/30)和63.3%(19/30)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组癌性厌食症患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 2组治疗前后三大常规(血、尿、大便)、肾功能、肝功能及心电图均无明显异常，治疗期间未发现有明显药物相关不良反应。

3 讨 论

癌症患者营养状况密切关乎其生活质量及临床预后，而营养水平高低又与患者进食状况密切相关。有数据统计，在肿瘤患者中，超过60%的肺癌患者和80%的上消化道肿瘤患者在病程中出现不同程度的厌食症状[9]。肿瘤疾病属于消耗性疾病，患者长期摄食量减少，肿瘤细胞消耗过快，将引起营养不良，造成机体免疫力下降，患者对肿瘤治疗手段的耐受性和敏感度也随之降低，影响病情转归，并且对患者生理、心理等各方面造成严重不良影响，降低其生存信念。现代医学研究认为，肿瘤局部作用、瘦素、抗肿瘤治疗、癌性疼痛及心理因素等是导致癌性厌食症发生的主要原因，治疗上多采用营养支持、心理支持及药物治疗等，其中以药物治疗为主要手段[10-11]。甲地孕酮作为治疗癌性厌食症的一线临床用药，主要作用机制是通过刺激下丘脑释放神经肽Y，促使下丘脑腹内侧核-饱食中枢管辖的神经元输出冲动信号，并能够降低促炎性因子的活性，从而促进食欲[12]。甲地孕酮能够在短时间内达到增加食欲和体重的治疗目的，但其疗效具有剂量依赖性特点，且可引起多种不良反应，患者依从性较差，整体疗效不理想。

癌性厌食症归属中医学“虚劳”范畴。中医认为，恶性肿瘤患者经放化疗、手术等治疗后，加上受自身肿瘤病灶的过度消耗，元气大伤，阴阳、气血俱亏，治疗后遗留的邪实以及所感受的外邪，导致机体内部产生瘀、毒、湿、痰等多种病理因素，进而损伤脾胃功能。脾气失运，无力运化湿浊，痰湿瘀阻，停于中焦；脾气亏虚，中气不足，气血运行无力，致气虚血瘀；痰、湿、毒、瘀阻于中焦，日久生热，致中焦不通，故见腹胀；脾胃相为表里，脾气失运，可致胃火衰败，故见完谷不化、食欲下降，此正为癌性厌食症的常见症状。可见在癌性厌食症的发病过程中，痰凝、气滞、热毒、血瘀等病理因素相互交织，临床多表现为寒热交错，证属虚实夹杂、本虚标实之证。治疗上不能一味消导或补益，应寒热平调、虚实兼顾及攻补并施，促使脾胃升降功能恢复。本研究所用和胃降逆方中半夏用作君药，其味苦性辛，入脾、胃经，有降逆止呕、燥湿化痰、消痞散结之功，能够发挥祛痰、止呕、保护胃黏膜、抗凝血、抗炎、抗肿瘤等作用[13]。黄连、干姜共为臣药，黄连为苦寒之品，能清降内热，具有抗炎、抗氧化、解热、止呕、抗肿瘤、抗血小板聚集及抗溃疡的作用[14]；干姜温中散寒，能助半夏发挥温胃消痞之功，具有提高胃黏膜防御能力、刺激肠蠕动、改善胃肠消化功能、止吐、抗炎、抑制血小板聚集及抗癌的作用[15]。太子参、大枣、枳壳、厚朴、砂仁、茯苓共为佐药，太子参、大枣益气健脾、和中补虚，既能预防黄连过于苦寒而伤阳，又能牵制干姜、半夏辛热而伤阴；枳壳、厚朴降气化痰、理气宽中、健胃消食，二药均具有改善胃肠运动障碍和抗肿瘤活性[16-17]；砂仁温脾止泻、化湿开胃，具有保护胃肠功能、抗胃溃疡、促进胃肠蠕动和胃排空、改善胃肠运动障碍、止泻、抗炎、镇痛的作用[18]；茯苓健脾除湿。陈皮、木香、炙甘草共为使药，陈皮健脾行气、调中开胃、降逆止呕、燥湿化痰；木香健脾消食、行气止痛；炙甘草健脾益气、缓急止痛。诸药相互配伍，辛苦联用，寒热并进，补泻兼施，能调畅气机，祛除寒热，促进脾胃升降功能恢复，共奏补中和胃、降逆除痞之功。

本研究结果显示，治疗后观察组中医症状积分低于对照组，总有效率高于对照组，证实和胃降逆法联合甲地孕酮治疗癌性厌食症能够改善临床症状，提高临床治疗效果；观察组治疗后NRS 评分明显低于对照组，日进食量、FAACT评分、血白蛋白、血前白蛋白水平均明显高于对照组，证实和胃降逆法联合甲地孕酮治疗能够减轻癌性厌食患者厌食症状，增加进食量，改善营养状况，提高生活质量。2组治疗期间均未出现明显药物不良反应，说明本研究治疗方案安全性较高。

总之，和胃降逆法联合甲地孕酮治疗较单用甲地孕酮治疗癌性厌食症能更好地减轻患者厌食症状，改善营养状况，提高生活质量，且无明显不良反应，具有较高的应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。