火龙灸联合久泻方治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征疗效及对肠黏膜屏障、炎症因子、脑肠轴的影响

郑薇薇，赵 耀，刘兴山

(潍坊市中医院，山东 潍坊 261000)

腹泻型肠易激综合征(IBS-D)是较为常见的一种功能性腹泻疾病，其病程绵长，易反复发作。现代医学认为IBS-D发生与肠黏膜屏障受损、炎症因子侵袭、脑肠轴功能紊乱密切相关。传统医学认为该病因脾失运化，气血乏源而卫外不固，肾阳亏虚，水液气化失常，脾肾阳虚，水谷精微不归正化，杂糅而下致泻。目前西医对于该病的治疗陷入“瓶颈期”，主要以止泻、解痉止痛、调节脑肠轴等对症处理为主，虽可暂缓患者的不适症状，但多数患者停药后症状即复发，且长期服药会增加药物不良反应发生风险。近年来中医药治疗IBS-D的优势不断凸显，本研究观察了中医内外联合治法对脾肾阳虚型IBS-D患者症状、疾病严重程度的影响及对IBS-D发病机制中肠道屏障、炎症因子、脑肠轴的调控作用，旨在为IBS-D患者寻求一种“简、效、便、廉”的治疗方法，并为不能耐受中药口服治疗的患者探究有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1诊断标准 IBS-D西医诊断标准符合罗马Ⅳ诊断标准[1]：近3个月内，每个月有3 d或以上发生腹部不适症状，且具有以下3个症状中的至少2项：①排便可缓解腹部不适；②排便频率发生变化；③大便性状发生改变。下列症状有助于本病诊断：①日排便次数至少3次；②粪便不成形；③便意急迫或排便不尽感；④排便伴有黏液；⑤腹胀。

1.2纳入标准 ①年龄18～65岁；②符合罗马Ⅳ诊断标准及《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[2]脾肾阳虚型(主症为腹泻、腹痛、腹胀、畏寒肢冷，次症为倦怠乏力、腰膝酸软、不思饮食)的标准，大便常规、隐血及培养结果均为阴性，影像学检查无明显异常，结肠镜及病理检查中肠黏膜未见明显异常；③受试者自愿签署知情同意书，积极配合治疗并如期完成访视。

1.3排除标准 ①患有炎症性肠病、结直肠恶性肿瘤、肠道感染性疾病、甲状腺毒症、糖尿病等重大疾病者；②近3个月内服用过显著影响胃肠道功能的药物者；③对艾制品及酒精过敏者，施术部位有皮损者；④哺乳期或妊娠期妇女；⑤患有严重的精神疾病者。

1.4一般资料 选取2019年10月—2021年3月就诊于潍坊市中医院脾胃病科门诊及病房的脾肾阳虚型IBS-D患者120例，将受试者随机分为内治组、外治组、联合组、对照组各30例，4组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。见表1。

表1 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者一般资料比较

1.5治疗方法 4组患者疗程均为2周，治疗期间禁止使用本研究用药外任何可干扰研究结果的药物及疗法，不得进食辛辣生冷油腻食物及饮酒。

1.5.1内治组 口服久泻方。久泻方组成：补骨脂、黄芪、赤石脂、山药、党参、炒白术、肉豆蔻各15 g，炒白芍、姜黄、五倍子、白扁豆、草果、陈皮、诃子、乌梅、防风、茯苓各10 g，炙甘草6 g。1剂/d，加水800 mL，煎至400 mL，早晚各温服200 mL。

1.5.2外治组 火龙灸外用。操作方法：①患者取平卧位，暴露腹部；②腹部铺双层大毛巾，其上加小毛巾(打湿拧干)，铺撒艾绒，喷撒酒精，点火，嘱患者感到灼热难耐时告知施术者，施术者用湿润双层小毛巾压灭艾绒，并托起所有毛巾以降温，复位后双手按压艾绒部位，共施灸5壮；③施术完毕后观察施术部位有无疼痛、皮损等；④注意事项：治疗中保持室温恒定，固定操作人员，以减少对研究结果的影响。

1.5.3联合组 火龙灸联合久泻方内外同治，火龙灸的操作方法、注意事项与外治组相同，久泻方的组成、煎制、服用方法与内治组相同。

1.5.4对照组 口服(吞服,勿咀嚼)马来酸曲美布汀片(天津田边制药有限公司，国药准字H20030290，规格：0.1 g/片),1片/次，3次/d。

1.6观察指标 ①治疗前后参照文献[2-3]对患者主症和次症进行评分，主症计为0分(无)、2分(轻度)、4分(中度)、6分(重度)，次症计为0分(无)、1分(轻度)、2分(中度)、3分(重度)。②治疗前后采用IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)对患者的疾病严重程度及生活质量进行评分,IBS-SSS评价体系由腹痛程度、腹胀程度、腹痛频率、排便满意度及疾病影响生活程度5项组成， IBS-SSS总分≤75分为正常，76分≤IBS-SSS总分≤175分为轻度，176分≤IBS-SSS总分≤300分为中度，IBS-SSS总分>300分为重度。③治疗前后于清晨空腹状态下采集肘静脉血，以酶联免疫吸附法测定D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、白细胞介素-1β(IL-1β)、P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、5-羟色胺(5-HT)水平。④中医证候疗效和 IBS-SSS量表疗效。 中医证候疗效评定标准参照文献[3]制定。痊愈：症状消失或基本上消失，中医症状疗效指数≥95%；显效：症状较前有明显改善，70%≤中医症状疗效指数<95%；有效：症状较前减轻，30%≤中医症状疗效指数<70%；无效：症状无改善，甚至加重，中医症状疗效指数<30%。IBS-SSS量表疗效评定标准参照文献[4]制定。痊愈：IBS-SSS总分≤75分；显效：改善2个级别；有效：改善1个级别；无效：无改善甚至加重。⑤不良反应：于治疗前后检测患者血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质。

1.7统计学方法 使用SPSS 26.0软件对数据进行分析。等级资料比较使用秩和检验，计数资料比较使用2检验。计量资料符合正态分布用描述，组间两两比较使用t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布用中位数(上四分位数，下四分位数)[M(P25,P75)]表示，差异比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组治疗前后中医主症积分比较 治疗后4组腹痛、腹泻、腹胀、畏寒肢冷积分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且联合组4项积分均明显低于其他3组(P均<0.05)，内治组、外治组4项积分均明显低于对照组(P均<0.05)；内治组腹痛、腹泻、腹胀积分与外治组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，畏寒肢冷积分明显高于外治组(P<0.05)。见表2。

表2 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后中医主症积分比较[M(P25,P75),分]

2.24组治疗前后中医次症积分比较 治疗后内治组、外治组、联合组腰膝酸软、倦怠乏力、不思饮食积分均明显低于治疗前(P均<0.05)，对照组仅不思饮食积分低于治疗前(P<0.05)；联合组3项积分、内治组倦怠乏力积分和外治组腰膝酸软积分均明显低于对照组(P均<0.05)，各组间其余积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后中医次症积分比较[M(P25,P75),分]

2.34组治疗前后IBS-SSS积分比较 治疗后4组IBS-SSS积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且联合组IBS-SSS积分均明显低于其他3组(P均<0.05)，内治组、外治组IBS-SSS积分均明显低于对照组(P均<0.05)，内治组与外治组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后IBS-SSS总积分比较分)

2.44组治疗前后血清D-乳酸、DAO、IL-1β水平比较 治疗后4组血清D-乳酸、DAO、IL-1β水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且联合组各指标水平均明显低于其他3组(P均<0.05)，内治组、外治组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)；内治组血清D-乳酸、DAO水平均明显低于外治组(P均<0.05)，血清IL-1β水平明显高于外治组(P<0.05)。见表5。

表5 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后血清D-乳酸、DAO、IL-1β水平比较

2.54组治疗前后脑肠肽指标水平比较 治疗后4组血SP、VIP、5-HT水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且联合组各指标水平均明显低于其他3组(P均<0.05)，内治组、外治组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)；内治组血清SP、VIP水平均明显低于外治组(P均<0.05)，血清5-HT水平与外治组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗前后脑肠肽指标水平比较( x±s，pg/mL)

2.64组中医证候疗效比较 内治组、外治组、联合组总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)；联合组疗效略高于内治组与外治组，内治组疗效略高于外治组，但差异均统计学意义(P均>0.05)。见表7。

表7 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗2周后中医证候疗效比较 例(%)

2.74组IBS-SSS量表疗效比较 内治组、联合组总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)；联合组疗效略高于内治组与外治组，内治组疗效略高于外治组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表8。

表8 4组脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者治疗2周后IBS-SSS量表疗效比较 例(%)

2.84组不良反应发生情况 4组治疗前后血尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。

3 讨 论

IBS-D的发病机制复杂，促炎因子与抗炎因子之间的表达失衡、脑肠肽过度表达导致的肠道黏膜屏障受损及肠道敏感性增高等均与该病的发生发展密切相关。机体受外界刺激后，巨噬细胞产生IL-1β，可刺激内皮细胞释放氧自由基，致使肠黏膜组织坏死；IL-1β亦可通过过氧化氢促进钙离子释放，导致肠道平滑肌收缩功能亢进[5]。DAO作为一种细胞内酶，集中存在于人体空肠及回肠绒毛细胞中，在肠黏膜屏障受损后会释放入血[6]。D-乳酸由肠道固有细菌产生，于肠黏膜通透性升高时入血，可间接反映肠黏膜屏障受损程度及黏膜通透性，监测其与DAO水平可评估肠黏膜损伤情况[7]。5-HT、SP、VIP是重要的神经递质，这些递质表达水平升高可导致内脏高敏感性以及肠道蠕动增强，致使便意频数[8-9]。

IBS-D病情迁延反复，根据其症状表现，属于中医学“泄泻”范畴。本病病位在肠，与肝脾肾关系密切，脾肾阳虚为该病日久耗伤脾肾阳气之结果。《内经》言“脾为之卫”，意为脾有抗邪御病、祛邪外出之功，脾司运化，气血生化有源，卫气充盛，邪不可干。生化之权，皆由阳气，肾阳为一身阳气之根本，脾阳根植于肾阳，肾阳火衰，不能温煦脾土，水液代谢失常，水谷精微失于运化，酿湿生浊，杂糅而下致泄，所谓“久泻可因肾命火衰，不能专责脾胃”，故在治疗中当以温补脾肾阳气为重点，兼顾他脏，扶正祛邪，以求标本兼顾。

本研究中应用久泻方对脾肾阳虚型IBS-D患者进行治疗，方中肉豆蔻、补骨脂为君药，功在温补脾肾、涩肠止泻，补骨脂补先天命门肾火，肉豆蔻温后天脾肾，合称“二神”，现代研究表明二者有抗菌消炎作用[10-11]，且二药相伍可提高彼此有效成分浓度，从而提高疗效[12]；防风、陈皮、白术、白芍组成痛泻要方共为臣药，调肝理脾、缓急止痛；党参健脾滋胃而无刚燥之弊，斡旋中焦气机使其条达通畅，现代研究表明其有抗应激、抗炎作用[13]；山药、茯苓健脾利水，二药补渗兼得，利水不伤正，滋补不助邪[14]；五倍子“酸苦之性专涩大肠，收敛甚捷”，合诃子以涩肠止泻，且诃子有调节免疫、抑制胃肠道运动、抗菌作用[15]；黄芪升举清阳、扶正益气；白扁豆补脾不腻、除湿不燥，其有效成分派可林酸能显著降低番泻叶致泻小鼠的小肠动力[16]；乌梅温中涩肠，善治久泻久痢，相关研究发现其可抑制炎症因子表达，降低血清神经肽γ水平[17]；草果燥湿温中，药理研究显示其有调节胃肠功能紊乱的作用[18]；姜黄行气活血止痛，且具有一定抗菌消炎作用，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠球菌等均有抑制作用，并可抑制炎性因子的生成[19]；赤石脂固涩大肠，赤石脂进入肠道后可形成硅酸盐及水合氧化铝胶体溶液来吸附胃肠道有害物质以止泻[20]；炙甘草补脾益气、调和诸药。

火龙灸是外治之法，南宋医家窦材有言:“保命之法，灼艾第一，丹药第二。”火龙灸作用于腹部，使腹部的任脉、冲脉、脾经、胃经、胆经、肾经及肝经七条经脉得以温通。《神灸经论》载：“取于火，以火性至速，体柔而至刚，能消阴翳。”经络接收到刺激信号，随即将阳气输送到全身脏腑，以达到温补脾肾、强壮元阳、涩肠止泻、理气止痛、温经散寒等多重功效[21]，现代研究发现火龙灸具有提高机体免疫功能、保护肠黏膜屏障、调节肠道菌群及脑肠肽水平等作用[22-24]。

本研究中联合组以内服久泻方温阳止泻，外用火龙灸温通经络，内外同治，稳固肾阳，蒸发脾土。结果显示，治疗后联合组中医主症积分、IBS-SSS积分及血清D-乳酸、DAO、IL-1β、SP、VIP、5-HT水平均明显低于其他组，内治组、外治组各指标均明显低于对照组；中医次症积分，除联合组各项积分以及内治组倦怠乏力积分、外治组腰膝酸软积分低于对照组外，各组其余各项积分差异不明显；内治组血清D-乳酸、DAO、SP、VIP水平均明显低于外治组，血清IL-1β水平明显高于外治组，其余指标2组间比较差异无统计学意义；内治组、联合组中医证候总有效率及IBS-SSS量表总有效率均明显高于对照组；4组均未见不良反应发生。提示久泻方、火龙灸可能是通过修复肠道黏膜屏障损伤、抑制炎症因子表达、调节脑肠轴功能，从而改善患者的临床症状，久泻方与火龙灸单一治法疗效大致相当，二者合用疗效更佳，但对于内服中药依从性差、或无法服用中药汤剂的患者可采用火龙灸治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。