麝香保心丸对冠状动脉慢血流病人即刻冠状动脉血流的影响

王 聪，衣少伟，霍倩倩，孙 伟，曹先存，武宗寅

冠状动脉慢血流(coronary slow flow，CSF)是指有心绞痛症状的病人在行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查时存在冠状动脉正常或狭窄<40%，但出现远端血管造影剂灌注延迟的现象。冠状动脉慢血流由Tambe[1]首先报道，在CAG检查中占1%～7%[2]。冠状动脉慢血流严重时可能会导致心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常，甚至危害病人生命，临床危害不容忽视。尼可地尔虽可改善冠状动脉慢血流微循环障碍，但部分病人长期应用出现头痛、血压降低等不良反应[3]，导致病人依从性差，甚至不能耐受，无法取得满意的临床疗效。所以，寻找一种疗效显著、不良反应小的药物成为冠状动脉慢血流研究的重点。麝香保心丸作为一种中成药制剂，具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、稳定斑块、促进血管新生的作用，多途径、多靶点保护心血管，被认为是冠状动脉慢血流的有效治疗药物。但通过CAG直接观察麝香保心丸对冠状动脉慢血流即刻疗效的研究较少，本研究基于CAG探讨麝香保心丸治疗冠状动脉慢血流的即刻疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年10月—2022年3月在济宁市第一人民医院心内科行CAG提示冠状动脉慢血流的病人51例，所有病人均签署知情同意书，且研究方案通过本院伦理委员会审批。排除标准：既往心肌梗死病史，既往行冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术，心功能不全，严重肝肾功能不全，冠状动脉存在异常扩张、夹层以及血栓者，严重凝血功能障碍，拒绝签署知情同意书者。

1.2 检查方法 冠状动脉慢血流的诊断采用Gibson等提出的校正的心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流帧数(the corrected TIMI frame count，CTFC)，造影前24 h停用硝酸酯类药物，术中均统一应用3 000 U肝素钠注射液。由2位有经验的心内科医师经桡动脉采用Judkins法穿刺血管完成CAG检查。经CAG检查证实冠状动脉慢血流后采用30帧/s的速度采集图像，以两位不同医师读取的TIMI血流帧数(TIMI frame count，TFC)评价病人的冠状动脉血流。将前降支所得TFC除以1.7得出前降支CTFC。病人即刻舌下含服麝香保心丸(上海和黄药业有限公司生产，国药准字Z31020068)3粒，2 min后重复CAG检查，并记录病人心率、血压变化，记录CTFC及TIMI血流分级。

2 结 果

2.1 临床资料 51例冠状动脉慢血流病人中，男37例，女14例，年龄(53.8±9.3)岁。病人一般资料详见表1。

表1 冠状动脉慢血流病人一般资料(n=51)

2.2 麝香保心丸治疗前后心率、血压、冠状动脉TFC比较 麝香保心丸治疗前后，冠状动脉慢血流病人心率、收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。麝香保心丸治疗后左前降支CTFC明显低于治疗前(P<0.05)；治疗后左回旋支、右冠状动脉TFC及左右冠状动脉TFC平均值明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 麝香保心丸治疗前后心率、血压、冠状动脉TFC比较(±s)

2.3 麝香保心丸治疗前后TIMI血流分级比较 冠状动脉慢血流病人在麝香保心丸治疗后，TIMI血流分级较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 麝香保心丸治疗前后TIMI血流分级比较 单位：例

3 讨 论

冠状动脉慢血流的临床表现有胸闷、胸痛等症状，有研究表明，冠状动脉慢血流与多种急性心血管事件存在一定关系，如急性冠脉综合征[4]、致命性室性心律失常[5]、心源性休克或猝死[6]等。近期研究显示，冠状动脉慢血流预后较差[7]，特别是合并高血压、血脂异常的中老年病人[8]。目前冠状动脉慢血流的病理机制尚不明确，冠状动脉慢血流的可能发生机制：①微血管功能障碍。临床研究证实双嘧达莫能对直径<200 μm的冠状动脉起到扩张作用，双嘧达莫可以改善冠状动脉慢血流的血流速度，推测冠状动脉慢血流可能存在微血管功能障碍[9]。②内皮功能障碍。冠状动脉慢血流病人的一氧化氮水平下降可以导致血管收缩和舒张功能障碍，高密度脂蛋白具有抗炎、抗氧化作用，高密度脂蛋白水平的降低和三酰甘油水平升高可能导致血管内皮过氧化损伤从而致其功能失常[10]。③炎症反应。炎症反应在动脉粥样硬化及心血管疾病进展中起了重要作用，在冠状动脉慢血流病人超敏C-反应蛋白、中性粒细胞百分比、白细胞介素6水平均增高[11-12]，提示炎症反应可能也促进了冠状动脉慢血流的发生。④动脉粥样硬化。高密度脂蛋白能将血管壁内的胆固醇转运至肝脏分解，具有抗动脉粥样硬化的作用，冠状动脉慢血流病人体内高密度脂蛋白水平不同程度的下降可能会导致早期动脉粥样硬化的形成[13]；同时，各种炎症物质会损伤血管内皮，引起抗凝及纤溶功能下降，血管收缩和舒张障碍，促进血栓形成，进一步促进动脉粥样硬化的形成，进而导致冠状动脉血流速度减慢。

目前，冠状动脉慢血流的治疗尚无指南及专家共识。传统的硝酸酯类药物只能扩张直径>200 μm的冠状动脉，而且小血管内缺乏硝酸盐转化成有效代谢物质的酶。因此，硝酸酯类对冠状动脉慢血流的治疗效果不尽如人意。麝香保心丸作为一种常用的芳香温通类的中成药，含有麝香、苏合香、人参、人工牛黄、肉桂、蟾酥、冰片等多种名贵药材。麝香保心丸改善冠状动脉慢血流的可能作用机制为：①抑制炎症反应。现代药理学研究表明，麝香保心丸可以降低冠状动脉慢血流病人的超敏C-反应蛋白、抑制炎症反应、降低血脂、稳定动脉粥样硬化斑块，从而起到保护血管的作用[14-15]。②扩张冠状动脉。冰片、肉桂可以增加冠状动脉血流量，增强心肌收缩力；苏合香通过解除冠状动脉痉挛，降低心肌耗氧量起到扩张血管的作用。周宁等[16]研究提示麝香保心丸可能具有抑制血小板形成、降低血液黏度的作用，从而可以提高冠状动脉血流速度，改善微循环的有效灌注[17]。③改善血管内皮功能。麝香保心丸可以抑制血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，提高病人一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平，保护血管内皮细胞[18-19]。同时有研究指出，麝香保心丸还具有促进血管新生的作用，对长期预后可能具有改善作用[20]。

本研究结果显示，麝香保心丸治疗后左前降支CTFC明显低于治疗前(P<0.05)；治疗后左回旋支、右冠状动脉TFC及左右冠状动脉TFC平均值明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；麝香保心丸治疗后，冠状动脉慢血流病人TIMI血流分级较治疗前明显改善(P<0.05)。提示麝香保心丸能够有效降低冠状动脉慢血流病人的CTFC，改善冠状动脉血流速度。

综上所述，麝香保心丸能够即刻有效降低冠状动脉慢血流病人的CTFC，改善TIMI血流分级。