非高密度脂蛋白胆固醇与冠状动脉病变Gensini积分的相关性

李雪梅，刘长福，贺晓丹

冠心病(CHD)是一种由于动脉粥样硬化而导致向心脏供应血液和氧气的血管变窄，从而严重威胁人类身心健康的常见心血管疾病，其相关的危险因素包括血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等[1]。其中血脂异常是冠心病的主要且可控的危险因素之一，较高的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)水平与冠心病发病率的增加存在相关性[2]。2016年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)指南指出，LDL-C是心血管疾病的首要治疗目标[3]。近年来，有研究报道在反映动脉粥样硬化风险的血脂异常标志中，non-HDL-C比LDL-C更有优势[4-6]。但non-HDL-C水平与冠状动脉病变严重程度的关系仍需不断地深入研究。为此，本研究对在中国人民解放军总医院第一临床医学中心行冠状动脉造影术病人的临床资料进行回顾分析，分析non-HDL-C水平与冠状动脉病变严重程度的相关性，为改善冠心病病人的预后及预防重大不良心血管事件的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月—2019年2月于中国人民解放军总医院心血管内科住院且行冠状动脉造影术、各项常规生化检查资料完整的246例胸部不适病人。根据冠状动脉造影结果，在左主干、左前降支、左回旋支和/或右冠状动脉中至少有1支主要血管的狭窄程度≥50%者为冠状动脉病变组，其他为冠状动脉正常组(对照组)。纳入标准：①心血管内科住院并接受冠状动脉造影术者；②入院一般及相关临床检查资料完整者。排除标准：①严重的肝、肾、肺、脑、血液系统疾病；②严重心力衰竭；③肿瘤、感染或自身免疫疾病；④有精神疾病；⑤资料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集入选病人的年龄、性别、身高、体重、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史等一般资料；病人入院次日采集空腹静脉血进行生化指标检测，记录三酰甘油(TG)、LDL-C、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血肌酐(SCr)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GTT)、肌钙蛋白I(cTnI)、血尿酸(UA)，其中血清non-HDL-C=TC-HDL-C。

1.2.2 冠状动脉病变程度评价方法 所有入选病人均采取标准方法行经皮冠状动脉造影术，通过计算Gensini积分评估冠状动脉病变程度，并至少由科室内2名经验丰富的心血管介入医生准确记录并核查结果。首先采用Gensini积分系统[7]量化冠状动脉粥样硬化的严重程度，具体标准：1%～25%狭窄计1分，26%～50%狭窄计2分，51%～75%狭窄计4分，76%～90%狭窄计8分，91%～99%狭窄计16分，完全狭窄计32分。然后将该分数乘以不同节段冠状动脉病变的相应系数：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1；第一对角支×1；第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，远段×1，后降支×1，后侧支×0.5；右冠状动脉近段、中段、远段和后降支均×1。每例病人的所有病变冠状动脉积分总和即为Gensini积分。

2 结 果

2.1 不同冠状动脉病变支数冠心病病人与对照组的基线资料比较 共纳入研究对象246例，其中男173例，女73例。冠状动脉病变组173例，年龄(58.87±11.25)岁，对照组73例，年龄(55.05±12.62)岁。根据冠状动脉病变支数将冠状动脉病变组分为单支病变组64例、双支病变组49例、三支病变组60例。根据Gensini积分水平将冠状动脉病变组分为低积分组(Gensini积分<32分)、中积分组(Gensini积分32～64分)、高积分组(Gensini积分>64分)，其中低积分组54例，中积分组62例，高积分组57例。4组BMI、吸烟、高血压病史、TC、HDL-C、non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI比较差异均有统计学意义(P<0.05)；双支病变组、三支病变组BMI、吸烟比例、cTnI、NT-proBNP水平均高于对照组，而HDL-C水平低于对照组；单支病变组、三支病变组TC水平高于对照组，三支病变组NT-proBNP水平高于对照组。经趋势性检验，性别、BMI、吸烟、高血压病史、TC、HDL-C、non-HDL-C、SCr与病变支数等级存在线性关系(P<0.05)。详见表1。

表1 不同冠状动脉病变支数病人与对照组的基线资料比较

2.2 冠状动脉病变组non-HDL-C水平与Gensini积分的相关性 Pearson相关性分析显示，冠状动脉病变病人non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI与Gensini积分均呈正相关(r值分别为0.333 4，0.433 5，0.385 1，P均<0.01)。详见图1～图4。

图1 non-HDL-C与Gensini积分相关性的散点图

图2 LDL-C与Gensini积分相关性的散点图

图3 NT-proBNP与Gensini积分相关性的散点图

图4 cTnI与Gensini积分相关性的散点图

2.3 不同Gensini积分分组病人生化指标分布情况比较 依据中位数将TG、LDL-C、TC、HDL-C、non-HDL-C、NT-proBNP、SCr、γ-GTT、cTnI水平分为高水平、低水平两组。高积分组、中积分组、低积分组TC、HDL-C、Non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平分布情况比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Cochran-Armitage趋势性检验结果显示，TC、HDL-C、Non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平与Gensini积分等级存在线性趋势相关关系(P<0.05)，其中在不同Gensini积分组中，高non-HDL-C水平(≥2.895 mmol/L)所占的比例由高到低依次为高积分组(82.5%)、中积分组(48.4%)、低积分组(44.4%)。详见表2。

2.4 多因素校正后non-HDL-C水平与冠心病的相关性及预测价值 多因素Logistic回归分析结果显示，在调整性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病病史以及LDL-C、HDL-C、NT-proBNP、cTnI后，冠心病non-HDL-C高水平病人(≥2.895 mmol/L)患冠状动脉双支、三支病变的风险分别是低水平病人的3.79倍[95%CI(1.20，11.98)]、5.52倍[95%CI(1.95，15.61)]；高水平non-HDL-C(≥2.895 mmol/L)也是高Gensini积分的独立危险因素[OR=11.87，95%CI(3.57，39.45)]。详见表3。

以定量的non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI水平作为预测因素，冠状动脉病变支数(<三支、三支)、Gensini积分水平(≤64分、>64分)为因变量分别绘制ROC曲线，评估non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI的诊断价值。non-HDL-C水平预测三支冠状动脉病变的曲线下面积(AUC)为0.712，95%CI(0.639，0.784)，P<0.001，最佳截断值为2.89 mmol/L，其对应的敏感度为85.0%，特异度为51.6%；non-HDL-C水平预测高Gensini积分水平的AUC为0.756，95%CI(0.687，0.825)，P<0.001，最佳截断值为3.10 mmol/L，其对应的敏感度为80.7%，特异度为61.9%。详见图5、图6。

表3 冠状动脉病变支数、Gensini积分的多因素Logistic回归分析[OR(95%CI)]

图5 non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI诊断冠状动脉三支病变的ROC曲线图

图6 non-HDL-C、NT-proBNP、cTnI诊断高Gensini积分的ROC曲线图

3 讨 论

本研究通过对246例冠状动脉造影病人的相关资料进行回顾性分析后发现，non-HDL-C与以Gensini积分评估的冠状动脉病变严重程度呈正相关，高non-HDL-C水平冠心病病人三支血管病变或Gensini积分升高的风险增加，non-HDL-C水平可作为冠状动脉病变严重程度的独立危险因素。既往的许多研究支持本研究结果，常程等[8]研究发现，在青年冠心病病人中，non-HDL-C水平与冠状动脉Gensini积分呈正相关(r=0.390，P<0.001)，且non-HDL-C水平升高是重度冠状动脉病变(Gensini积分≥60分)的危险因素[OR=1.061，95%CI(1.002，1.123)]。也有研究显示，随着non-HDL-C水平的增加，冠状动脉血管病变的支数也随之增加[9]，而本研究则通过趋势性检验发现，non-HDL-C与冠状动脉血管病变支数、Gensini积分等级均存在线性关系(P<0.05)。上述研究均强调了non-HDL-C可作为预判严重冠状动脉病变的一项重要指标。

已有证据表明，血脂异常是冠心病的危险因素。在临床上，LDL-C被认为是预防冠心病的主要靶点，并且有研究认为LDL-C水平每降低1 mmol/L，重大不良心血管事件的发生可减少22%[10]。大部分血脂异常的病人在接受降脂治疗后，虽然LDL-C水平明显下降，但仍然有发生心血管疾病的风险，因为non-HDL-C的水平并未达到治疗目标[11]。non-HDL-C作为一项综合性血脂指标，代表所有致动脉粥样硬化颗粒所携带的胆固醇，主要包括LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，其中70%以上为LDL-C[12]。Liu等[13]研究发现，与低non-HDL-C水平组相比，高non-HDL-C水平组患冠心病的风险更高[RR=1.79，95%CI(1.68，1.91)]，与本研究结果一致。另外，You等[14]通过计算non-HDL-C与HDL-C的比值，发现二者的比值增加与冠心病的风险增加、高Gensini积分、多支冠状动脉病变存在相关性(OR值分别为1.291，1.408，1.487)。这可能是因为大多数的冠心病病人non-HDL-C水平升高，而HDL-C的水平降低所致，从而促进了冠状动脉粥样硬化斑块的形成。Tani等[15]则从饮食角度出发，发现较高的鱼类摄入量与较低的血清non-HDL-C水平有关，从而降低了冠心病的发病率。因此，预防冠心病需严格控制non-HDL-C水平的升高。

本研究还通过ROC曲线分析了经冠状动脉造影的三支冠状动脉病变及高Gensini积分的non-HDL-C水平的最佳切点分别为2.89 mmol/L和3.10 mmol/L，与Okamura等[16]研究结果一致。但两者ROC曲线下面积在0.70～0.90，预测的准确度为中等，其对应特异度也不高，提示血清non-HDL-C水平对三支冠状动脉病变及高Gensini积分的预测价值偏低。这是因为冠状动脉疾病作为一种进行性疾病，可能受到了多种因素的影响，提示应联合多个生物标志物和暴露危险因素确定其发生风险，包括多基因风险评分、载脂蛋白B(ApoB)、TG、冠状动脉钙化评分、C反应蛋白(CRP)、B型利钠肽(BNP)等。

综上所述，non-HDL-C水平与冠状动脉病变严重程度相关，可作为预防冠心病的一项重要指标，同时对冠心病的发病风险以及冠状动脉病变的严重程度具有良好的预测作用，有助于临床工作者更加准确地评估冠心病的严重程度。另外，non-HDL-C具有计算简便、检测成本低、不受禁食状态影响等优点，便于推广，有助于对冠心病及冠状动脉病变的高危病人做到早发现、早诊断、早治疗。需要指出的是，本研究所有入选的病人均来自同一所医院，样本量有限，存在选择偏倚，同时回顾性研究的可靠性不如前瞻性研究，因此结论尚需在大型队列研究中进一步的分析和验证。