在复杂胫骨平台骨折手术中根据三柱分型理论选择手术入路的效果分析

沈小军

( 麻城市人民医院，湖北 麻城 438300)

复杂胫骨平台骨折是膝关节受到内力或外力撞击后发生的一种高能量骨损伤，会对骨完整性和连续性造成破坏[1]。有研究指出，复杂胫骨平台骨折常伴有半月板、韧带损伤[2]。胫骨平台的位置较为特殊，复杂胫骨平台骨折若没有得到良好的治疗，会导致下肢力线改变、膝关节疼痛、膝关节功能障碍等，对患者的生活造成严重的影响[3]。三柱分型理论是基于CT扫描结果提出的理论，其将胫骨平台分为外侧柱、内侧柱、后侧柱[4]。本文就在复杂胫骨平台骨折手术中根据三柱分型理论选择手术入路的效果进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2019 年6 月至2021 年5 月麻城市人民医院收治的复杂胫骨平台骨折患者中根据纳入和排除标准筛选出106 例患者。其纳入标准是：1）闭合性骨折。2）新鲜骨折。3）单侧胫骨平台骨折。4）对手术具有耐受性。5）了解并同意参与研究。6）认知功能正常。其排除标准是：1）血管、神经损伤。2）本次骨折前有膝关节畸形或功能障碍。3）神经、肌肉系统疾病。4）病理性骨折。5）钢板内固定手术禁忌。6）恶性肿瘤。7）血液系统疾病。8）重要器官功能障碍。将其随机分入对照组和观察组。对照组中有男35 例，女18 例；年龄最小的22 岁，年龄最大的69 岁，平均年龄（41.16±5.31）岁；病程最短的3d，病程最长的10d，平均病程（5.83±1.51）d ；其中车祸导致骨折31 例，高处坠落导致骨折18 例，其他原因导致骨折4 例；合并半月板损伤13 例，合并交叉韧带损伤10 例，合并内侧副韧带损伤3 例；左侧胫骨平台骨折24 例，右侧胫骨平台骨折29 例。观察组中有男33 例，女20 例；年龄最小的23 岁，年龄最大的70 岁，平均年龄（41.37±5.22）岁；病程最短的3d，病程最长的11d，平均病程（5.90±1.53）d ；其中车祸导致骨折30 例，高处坠落导致骨折18 例，其他原因导致骨折5 例；合并半月板损伤12 例，合并交叉韧带损伤11 例，合并内侧副韧带损伤2 例；左侧胫骨平台骨折25 例，右侧胫骨平台骨折28 例。术前根据X线平片对两组的骨折进行Schatzker 分型。对照组中Ⅴ型22 例、Ⅵ型31 例。观察组中Ⅴ型23 例、Ⅵ型30 例。术前进行CT 检查，对膝关节进行重建，根据三柱分型理论对两组的骨折进行分型。对照组中三柱骨折15 例，双柱骨折38 例，其中外侧柱合并后侧柱骨折11 例，外侧柱合并内侧柱骨折23 例，内侧柱合并后侧柱骨折4 例。观察组中三柱骨折16 例，双柱骨折37 例，其中外侧柱合并后侧柱骨折10 例，外侧柱合并内侧柱骨折22 例，内侧柱合并后侧柱骨折5 例。两组的一般资料相比，P＞0.05。

1.2 方法

对照组根据Schatzker 法进行骨折分型，仅将骨折部位分为内侧和外侧，给予前侧入路手术治疗，方法是：进行连续硬膜外麻醉。在膝前方的正中位置做切口，切口上部位于髌上2cm，切口下方位于胫骨干前嵴。对组织进行分离，将关节囊切开。对关节面进行探查，将塌陷的关节面撬拨复位，并临时使用克氏针固定骨块。对半月板和交叉韧带进行探查，将半月板向上掀开，使胫骨外侧平台暴露出来。将塌陷的关节面撬拨复位，对骨缺损严重部位使用同种异体骨进行植骨，并临时使用克氏针固定骨块。借助X 线确定骨折复位情况。之后在胫骨平台内侧使用T 型钢板或重建钢板进行支撑和固定，胫骨平台外侧用解剖锁定钢板支撑和固定。修复损伤的半月板等组织。将交叉韧带、内侧副韧带用可吸收缝线进行缝合和固定。对创面进行冲洗，留置引流管，缝合切口。观察组根据三柱分型理论进行骨折分型，患者均存在两柱或三柱骨折的情况，为了良好暴露所有骨折部位，给予前外侧入路联合后内侧L 型入路手术治疗，方法是：进行连续硬膜外麻醉。在膝前外侧做切口，切口开始于股四头肌腱外侧、髌骨上方7cm，弧形绕过髌骨外侧，沿着髌骨外韧带延伸，到达胫骨结节远端2cm 处。对组织进行分离，将关节囊切开。对半月板和交叉韧带的损伤情况进行探查。将半月板向上掀开，使胫骨外侧平台暴露出来。将塌陷的关节面撬拨复位，并临时使用克氏针固定骨块。在膝关节后内侧做倒“L”切口，切口起点位于腘窝中点，沿着腘窝横纹向内做横向切口，在达到腓肠肌内侧时转向下做切口，总长度约12cm。分离组织，显露胫骨平台后侧，对塌陷的关节面进行撬拨复位，并临时使用克氏针固定骨块。借助X 线确定骨折复位情况。之后在胫骨平台后侧使用T 型钢板或重建钢板进行支撑和固定。修复损伤的组织。对交叉韧带、内侧副韧带用可吸收缝线进行缝合和固定。经前外侧切口对骨缺损严重部位使用同种异体骨进行植骨。胫骨平台外侧用解剖锁定钢板支撑和固定。修复损伤的半月板等组织。对创面进行冲洗，留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

1）手术结束后6 个月根据HSS 评分判定治疗效果，判定等级包括四个，分别是治愈、显效、有效、无效。手术结束后6 个月的HSS 评分高于85 分是治愈的判定标准，手术结束后6 个月的HSS 评分为70 ～85 分是显效的判定标准，手术结束后6 个月的HSS 评分为60 ～69 分是有效的判定标准，手术结束后6 个月的HSS 评分不足60 分是无效的判定标准。总有效包括治愈、显效、有效。2）对术中和术后康复指标进行观察，包括术中出血量、手术时间、术后引流量、术后下床时间、术后负重时间、骨折愈合时间。3）观察不良预后的发生情况，如内固定物松动、关节面塌陷、负重力线改变等。

1.4 统计学分析

用SPSS25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果的对比

两组在治疗的显效率方面相比，P＞0.05。在治疗的治愈率方面，观察组高于对照组，P＜0.05。在治疗的有效率和无效率方面，观察组低于对照组，P＜0.05。在治疗的总有效率方面，观察组高于对照组，P＜0.05。详见表1。

表1 治疗效果的对比[例（%）]

2.2 术中和术后康复指标的对比

两组在术中出血量、术后引流量方面相比，P＞0.05。在手术时间、术后下床时间、术后负重时间、骨折愈合时间方面，观察组短于对照组，P＜0.05。详见表2。

表2 术中和术后康复指标的对比（± s）

表2 术中和术后康复指标的对比（± s）

组别 术中出血量（mL）手术时间（min）术后引流量（mL）术后下床时间（d）术后负重时间（d）骨折愈合时间（个月）对照组（n=53）210.72±9.81 145.21±9.89 57.67±7.03 7.11±0.89 49.03±6.65 4.86±1.20观察组（n=53）213.35±9.67 133.56±8.19 60.01±6.69 4.63±0.51 40.39±5.71 4.41±1.12 t 值 -1.390 6.605 -1.755 17.601 7.176 1.996 P 值 0.167 ＜0.001 0.082 ＜0.001 ＜0.001 0.049

2.3 不良预后发生情况的对比

两组在内固定物松动的单项发生率、关节面塌陷的单项发生率方面相比，P＞0.05。在负重力线改变的单项发生率、不良预后总发生率方面，观察组低于对照组，P＜0.05。详见表3。

表3 不良预后发生情况的对比[例（%）]

3 讨论

胫骨平台是指胫骨近端的干骺端及关节面。胫骨平台骨折可导致骨质连续性中断、关节面塌陷及移位。导致胫骨平台骨折的原因主要是交通事故、高处坠落和运动[5]。胫骨平台骨折主要是股骨髁在外力作用下对胫骨平台进行撞击，使得胫骨平台压缩、劈裂、粉碎。胫骨平台骨折后，骨折部位会感到疼痛，尤其是活动或移动时，疼痛会加剧[6]。胫骨平台骨折端周围会形成血肿，软组织会水肿，因此患者的膝部可见肿胀的症状。同时，胫骨平台骨折患者还会发生活动受限、无法走路等肢体功能障碍[7]。胫骨平台骨折可以根据OA 法分为关节外骨折、部分关节内骨折、完全关节内骨折。这种分型方法可描述胫骨平台骨折的形态，在学术交流过程中经常使用，但对临床手术治疗的指导作用不足。胫骨平台骨折可以根据Schatzker法分为Ⅰ型（外侧平台劈裂型）、Ⅱ型（外侧平台劈裂+塌陷型）、Ⅲ型（外侧平台塌陷型）、Ⅳ型（内侧平台塌陷型）、Ⅴ型（内侧和外侧平台均骨折型）、Ⅵ型（内侧和外侧平台骨折+ 干部骨折型）。这种分型方法以二维平片为基础，有力地描述了骨折的特征，对临床治疗具有重要的意义，但仅仅将骨折部位分为内侧和外侧，缺乏对骨折部位的三维形态描述，无法有效评估部分塌陷性骨折和后侧胫骨平台骨折。随着CT 技术的临床普及，三柱分型理论在临床上得到广泛认可。

使用三柱分型理论划分胫骨平台骨折类型时，会先使用CT 或MRI 进行扫查，对膝关节进行重建，将胫骨结节作为A 点，将胫骨平台内侧作为B 点，将腓骨头前侧作为C 点，将胫骨棘连线的中点作为O 点，然后将O 点分别与A、B、C 点进行连线，从而将胫骨平台分为三个区域，根据位置，分为外侧柱、内侧柱和后侧柱[8]。其中两柱和三柱骨折均属于复杂胫骨平台骨折[9]。三柱分型理论的应用有助于描述复杂胫骨平台骨折的位置，从而对手术入路进行指导[10]。良好的手术入路可以使组织暴露更充分，有利于组织修复和骨折复位[11]。复杂胫骨平台骨折损伤较大，通常合并有半月板、韧带损伤。如果不依照三柱分型理论，则通常取一个前侧、内侧或外侧切口，整体对胫骨平台进行修复和复位。单一内侧或外侧切口治疗复杂胫骨平台骨折无法完全显露骨折部位，可导致复位不完全、固定物不牢固等，为了保证骨折部位的稳定性，术后开展功能锻炼的时间较晚，不利于膝关节功能的恢复。单一前侧切口治疗复杂胫骨平台骨折对胫骨平台的显露相对较好，但手术操作对软组织损伤较大，甚至需要破坏骨性结构，并对骨折部位的血供造成较大的影响，不利于术后康复[12]。相关的研究显示，胫骨平台后侧柱复位和内固定效果良好可为胫骨平台提供稳定的支持，有利于胫骨平台其他部位的复位[13-14]。根据三柱分型理论对复杂胫骨平台骨折采用前外侧入路联合后内侧L 型入路手术进行治疗，可以将骨折部位直接暴露出来，直接对骨折进行复位，并固定钢板和螺钉[15]。术中两个手术入路可随时调换使用，配合完成对胫骨平台的修复，增加了手术的灵活性，降低了部分操作的难度。

本研究中，两组在治疗总有效率方面相比，观察组高于对照组，P＜0.05；在手术时间、术后下床时间、术后负重时间、骨折愈合时间方面，观察组短于对照组，P＜0.05 ；在不良预后总发生率方面，观察组低于对照组，P＜0.05。这充分说明，在复杂胫骨平台骨折手术中根据三柱分型理论选择手术入路的效果良好，能缩短手术时间和术后患者康复的时间，降低其不良预后的发生率。