超声引导下单次竖脊肌阻滞联合PCIA在肺叶切除术患者术后镇痛中的应用

苏 慧，何惠娇，卢先卿

（肇庆市第一人民医院麻醉科，广东 肇庆 526000）

近年来，随着医学技术的不断发展与进步，胸腔镜手术的普及度逐渐升高。有研究指出，胸腔镜手术的创伤较小，有利于患者的术后恢复。但临床研究发现，胸腔镜手术患者在术后容易出现较为剧烈的疼痛，这对患者的通气功能将构成严重的影响，甚至可能诱发肺不张、高碳酸血症及肺部感染等并发症[1-2]。过去，胸科手术中多以辅助镇痛的手段来缓解疼痛，常用的手术辅助镇痛技术主要为硬膜外阻滞及胸椎旁阻滞。硬膜外阻滞具有引发脊髓损伤及硬膜外血肿的风险，因此被禁止用于有凝血异常或应用抗凝药物的患者群体中。而胸椎旁阻滞则有引发气胸的风险。从操作层面分析，两种方法都具有一定的难度系数[3]。2016 年，有国外学者首次公开发表了关于竖脊肌平面阻滞的研究。此后该项技术便开始被应用于胸背部神经病理性疼痛的治疗中，且临床治疗效果较为理想。本文对我院2020 年3 月至2021 年3月期间收治的100 例接受肺叶切除术治疗的患者进行研究，旨在探讨超声引导下单次竖脊肌阻滞联合PCIA 在肺叶切除术患者术后镇痛中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020 年3 月至2021 年3 月期间收治的100 例接受肺叶切除术治疗的患者为研究对象，根据随机数表法将所有患者分为对照组与观察组（50 例/组）。两组患者均在入组前签署了知情同意书，且均为在全麻下接受胸腔镜下肺叶切除术治疗的患者。其纳入标准是：1）无穿刺点感染、凝血功能异常、病态性肥胖（BMI ＞40）；2）对本次研究中所应用的麻醉药物无过敏问题；3）无心血管、重要器官的疾病。对照组患者中男、女患者的例数分别为29 例、21 例；其年龄为21 ～78 岁，平均年龄为（45.13±2.34）岁。观察组患者中男、女患者的例数分别为30 例、20 例；其年龄为20 ～77 岁，平均年龄为（44.12±2.23）岁。两组研究对象的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组研究对象一般资料的对比

1.2 方法

应用咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚以及罗库溴铵等麻醉诱导剂对两组患者进行麻醉诱导，在手术过程中以丙泊酚与瑞芬太尼来进行麻醉维持。观察组患者取侧卧位，应用超声引导技术对其T4棘突位置进行正中矢状位扫描，超声探头外移至T5横突位置（此处表面覆盖有竖脊肌、菱形肌、斜方肌）。进行平面外穿刺，触及T5横突后，注入20 mL 浓度为0.5% 的罗哌卡因注射液，20 min 后应用冰块检测法检测患者的阻滞平面。术后两组患者静息状态下的VAS 评分若＞4 分，则可予以氟比洛芬酯进行镇痛处理。

1.3 观察指标

观察记录两组患者术后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 静息状态下及咳嗽状态下的VAS 评分；观察记录两组患者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量；观察记录两组患者恶心、呕吐等不良反应的发生率。由我院2 位胸外科主任医师进行VAS 评估，评估者均接受过VAS 评测培训，评估者充分了解两组患者的手术治疗情况以及相应临床指征，选择VAS 视觉模拟评分法进行评估，分值为0 ～10 分，无痛计为0分；轻度疼痛计为1 ～3 分；中度疼痛计为4 ～6 分，重度疼痛计为7 ～10 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间节点、不同状态下VAS 评分的对比

观察组患者术后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 静息状态下及咳嗽状态下的VAS 评分均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后不同时间节点、不同状态下VAS 评分的对比（分，± s）

表2 两组患者术后不同时间节点、不同状态下VAS 评分的对比（分，± s）

注：a 与对照组相比，P ＜0.05。

状态 组别 例数 术后1 h 术后6 h 术后18 h 术后24 h 术后48 h静息 对照组 50 4.51±0.51 4.59±0.95 4.65±1.36 4.19±0.25 3.81±0.85观察组 50 2.81±1.11a 1.69±0.92a 2.31±0.65a 2.29±0.42a 2.16±0.81a咳嗽 对照组 50 6.41±1.54 6.32±1.62 5.69±1.74 5.28±1.18 4.87±0.69观察组 50 3.12±1.51a 3.21±1.11a 3.74±0.69a 3.11±1.12a 3.65±1.13a

2.2 两组患者镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量的对比

在术后24 h 内，对照组患者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量分别为（8.05±0.89）次、（39.69±1.89）mL，观察组患者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量分别为（1.56±2.36）次、（26.59±1.84）mL。在 术 后48 h 内，对 照 组 患 者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量分别为（11.56±3.69） 次、（66.59±3.74）mL， 观 察 组 患者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量分别为（3.48±3.69）次、（55.69±6.59）mL。在术后24 h 内、术后48 h 内，观察组患者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量均少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量的对比（± s）

表3 两组患者镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量的对比（± s）

注：b 与对照组相比，P ＜0.05。

指标 组别 例数 术后24 h 内 术后48 h 内镇痛泵按压次数（次）对照组 50 8.05±0.89 11.56±3.69观察组 50 1.56±2.36b 3.48±3.69b氟比洛芬酯输注总量（mL）对照组 50 39.69±1.89 66.59±3.74观察组 50 26.59±1.84b 55.69±6.59b

2.3 两组患者术后不良反应发生率的对比

在术后，两组患者不良反应的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生率的对比[例(%)]

3 讨论

研究发现，进行胸外科手术可导致患者出现肋间肌肉切割性撕裂、肋骨损伤、肋间神经损伤等问题，而这些因素可导致患者在术后出现剧烈的疼痛感。为了减轻患者术后的疼痛与不适，临床上提倡为患者应用硬膜外阻滞及胸椎阻滞等胸科手术一线辅助镇痛技术进行镇痛，但从实际应用情况来看，二者均有可能诱发不良反应，甚至可能诱发严重的医疗事故。为此，临床上一直都在寻找更为安全、高效的胸科手术辅助镇痛治疗技术[4-5]。临床实践证实，将浓度为0.5%、剂量为20 mL 的罗哌卡因直接注射在患者竖脊肌深部的T5横突位置能够有效阻滞同侧T3-T9脊神经的支配区域。这一研究结果在新鲜尸体的解剖以及医学影像学中都得到了证实，若是直接将镇痛药物注射在人体T5横突处，那么麻醉药物就可以透过对肋间内肌及肋间外肌的渗透，并经过肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支与腹侧支的起始位置，从而可达到临床上预期的镇痛效果，甚至有一部分麻醉药物可以直接到达人体椎旁的区域，从而更好地抑制住患者因手术治疗而出现的内脏痛[6-7]。本研究的结果显示，观察组患者术后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 静息状态下及咳嗽状态下的VAS 评分均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后24 h 内、术后48 h 内，观察组患者的镇痛泵按压次数、氟比洛芬酯输注总量均少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA 的临床镇痛效果明显要优于单纯的PCIA 镇痛，为患者进行单次竖脊肌平面阻滞后，可降低其VAS 评分，同时还能够避免患者对阿片类止痛药物产生依赖，同时可降低其他镇痛类药物的应用剂量。在术后，两组患者不良反应的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示，进行单次竖脊肌平面阻滞联合PCIA 的安全性较高。有研究指出，人体的横突处无重要的血管、神经或其他器官，故而竖脊肌平面阻滞在很大程度上降低了患者出现血肿、神经损伤、气胸以及阻滞失败等问题的风险系数，相比其他阻滞技术而言，该阻滞技术更适合应用在有凝血功能障碍、正在服用抗血小板或抗凝药物的患者群体中[8]。

综上所述，超声引导下单次竖脊肌阻滞联合PCIA 在肺叶切除术患者术后镇痛中的应用效果较好，能有效缓解患者的疼痛症状，且安全性较高。