全膝关节置换术联合关节代偿截骨对膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形患者患肢机械轴线的影响

庄峰祥

（蒙阴县人民医院创伤骨科，山东 临沂 276200）

膝骨关节炎的主要特征是膝关节软骨退变和骨质增生，患者会出现膝关节疼痛、肿胀和活动障碍，常见于老年人群[1]。早期可采取保守治疗，晚期需接受手术治疗[2]。全膝关节置换术是临床上治疗膝骨关节炎的常用术式。用其治疗膝骨关节炎后患者的预后取决于软组织平衡的精确度以及下肢力线的恢复状况[3]。当膝骨关节炎患者同时存在股骨侧关节外畸形时，为了恢复患者患肢的机械轴线，需要进行精准的膝关节内截骨。股骨侧关节外畸形主要是由骨折之后的畸形愈合、代谢性骨病和股骨过度弯曲造成的[4]。当关节外畸形程度较严重时，首先应进行关节代偿截骨，待截骨处愈合后再进行全膝关节置换术。进行这种分期手术可以减少手术造成的创伤、缩短术后愈合时间，且不用取出髓内钉或接骨板等机械阻挡物。正确使用髓外定位法或计算机导航辅助技术可顺利完成手术，能获得良好的临床效果[5]。目前关于全膝关节置换术联合关节代偿截骨对膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形患者患肢机械轴线的影响临床上还未形成统一定论。本文对在蒙阴县人民医院就诊的90 例膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形患者进行研究，旨在探讨全膝关节置换术联合关节代偿截骨对膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形患者患肢机械轴线的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2021 年6 月在蒙阴县人民医院就诊的90 例膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形患者，其中有男31 例，女59 例；年龄为20 ～75 岁，平均年龄（57.46±6.12）岁。其纳入标准是：1）病情符合膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形的诊断标准[6]；2）其本人及其家属均知情并同意参与本研究。其排除标准是：1）同时患有髋、踝关节疾病；2）患有严重的高血压、冠心病或糖尿病；3）存在腰部疼痛且( 或)伴有下肢痛；4）合并有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病；5）膝关节曾遭受严重外伤，接受过手术；6）存在肝肾功能不全。采用简单随机分组法将其分为代偿截骨组（n=45）和常规关节置换组（n=45）。代偿截骨组中有男14 例，女31 例；年龄为20 ～74 岁，平均年龄（57.39±6.31）岁；其中有单纯冠状面畸形患者26 例，单纯矢状面畸形患者15 例，冠状面与矢状面联合畸形患者4 例。常规关节置换组中有男17 例，女28 例；年龄为21 ～75 岁，平均年龄（57.53±6.08）岁；其中有单纯冠状面畸形患者23 例，单纯矢状面畸形患者16 例，冠状面与矢状面联合畸形患者6 例。两组患者的年龄、性别以及股骨侧关节外畸形种类等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受术前常规检查，包括心电图、胸部X 线扫描以及双下肢彩超，术后所有患者均接受生命体征监测，有需要者予以吸氧，并给予预防感染等对症治疗。常规关节置换组患者接受全膝关节置换术，方法是：患者接受全身麻醉，仰卧，患侧膝关节保持30°左右的屈曲度。在膝关节正中处做8 ～10 cm的切口，沿髌骨内侧缘进入关节腔。在保留交叉韧带的基础上，清除关节腔内多余的组织，使胫骨充分暴露。在胫骨近端使用骨椎定位，安装试模。将术中导航监测下显示力线纠正至0°，平衡伸直和屈曲间隙。检测膝关节的活动度后，利用骨水泥固定假体。缝合切口，保持膝关节伸直拉伸位。代偿截骨组患者在接受全膝关节置换术之前先行关节代偿截骨，待截骨处愈合后再行全膝关节置换术。患者仰卧，接受全身麻醉，通过进行关节内垂直力线轴的截骨来增加股骨髁部的截骨角度，代偿股骨畸形。术中需首先测量和确定股骨机械轴，采用髓外定位法直接确定力线轴，再根据力线轴在股骨远端进行垂直于力线轴的髁部代偿截骨。使患者的膝关节呈90°屈曲状态或完全伸直，在关节镜的辅助下清理关节腔内的游离体，修整关节面及半月板，明确关节受损情况；在胫骨下方前内侧做7 ～8 cm 的斜形切口，切口应止于膝关节后内侧角。使患膝完全伸直，旋转腿部直至髌骨位于前方，随后将第1 枚克氏针打入胫骨后嵴前缘，将第2 枚克氏针与第1 枚克氏针平行打入其前方2 cm 处。进行胫骨远端切除，切除过程中保留部分内侧皮质，保证截骨面整齐，将保留的内侧皮质仔细切断。对骨折端与胫骨远端进行对合，采用锁定钢板予以内固定。术后放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评估 根据西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）[6]评分进行两组患者疗效的评估。疗效指数=（手术前WOMAC 评分- 手术后WOMAC评分）/ 手术前WOMAC 评分×100%。治愈：患者的疗效指数≥75% 且≤100% ；显效：患者的疗效指数≥50% 且＜75% ；有效：患者的疗效指数≥25%且＜50%；无效：患者的疗效指数＜25%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.3.2 VAS 评分和WOMAC 评分 在手术前后利用视觉模拟评分法(VAS)[7]评估患者的疼痛程度，以一条10 cm 的横线来表示患者的疼痛程度，分值为0 ～10分，分数越高表示患者的疼痛程度越严重。在手术前后利用WOMAC 评分量表评估患者的膝关节功能，该评分量表包含25 个评价项目，分值越高表示膝关节功能越差。

1.3.3 炎症因子 于手术前后抽取患者空腹状态下的膝关节液，以4000 r/min 的速度离心，采用ELISA 法检测白细胞介素-18（IL-18）和白细胞介素-1β（IL-1β）的水平，试剂盒均由上海钰博生物科技有限公司提供。

1.3.4 畸形矫正情况 比较两组患者手术后患肢长度的短缩值、下肢机械轴线的偏移度和膝关节活动度。

1.3.5 术后并发症发生情况 比较两组患者手术后关节僵硬、髌腱断裂、感染、内固定失效和伤口延迟愈合等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

代偿截骨组治疗的总有效率为95.56%，常规关节置换组治疗的总有效率为82.22%。代偿截骨组治疗的总有效率明显高于常规关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效的比较

2.2 两组患者VAS 评分和WOMAC 评分的比较

手术前，两组患者的VAS 评分和WOMAC 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，代偿截骨组的VAS 评分和WOMAC 评分均明显低于常规关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS 评分和WOMAC 评分的比较（分，± s ）

表2 两组患者VAS 评分和WOMAC 评分的比较（分，± s ）

组别 例数 VAS 评分 WOMAC 评分手术前 手术后 手术前 手术后常规关节置换组 45 5.84±1.24 2.15±0.43 46.51±5.29 26.84±3.16代偿截骨组 45 5.79±1.22 1.34±0.26 45.93±5.18 20.59±2.23 t 值 0.193 10.813 0.526 10.840 P 值 0.848 ＜0.001 0.601 ＜0.001

2.3 两组患者膝关节液炎症因子水平的比较

手术前，两组患者膝关节液IL-18、IL-1β 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，代偿截骨组膝关节液IL-18、IL-1β 的水平均明显低于常规关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者膝关节液炎症因子水平的比较（ng/L，± s）

表3 两组患者膝关节液炎症因子水平的比较（ng/L，± s）

组别 例数 IL-18 IL-1β手术前 手术后 手术前 手术后常规关节置换组 45 147.59±20.16 126.59±16.67 64.59±7.11 53.29±5.96代偿截骨组 45 148.06±21.25 95.68±12.57 65.13±8.04 42.28±5.07 t 值 0.108 9.932 0.338 9.440 P 值 0.915 ＜0.001 0.737 ＜0.001

2.4 两组患者畸形矫正情况的比较

手术前，两组患者患肢长度的短缩值、下肢机械轴线的偏移度和膝关节活动度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，代偿截骨组患肢长度的短缩值、下肢机械轴线的偏移度均明显小于常规关节置换组，膝关节活动度明显大于常规关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者畸形矫正情况的比较（± s）

表4 两组患者畸形矫正情况的比较（± s）

组别 例数 患肢长度的短缩值（mm） 下肢机械轴线偏移度（°） 膝关节活动度（°）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后常规关节置换组 45 47.26±5.42 31.25±6.58 14.56±2.33 3.27±0.79 78.46±13.34 90.54±15.54代偿截骨组 45 47.31±5.26 26.64±5.16 14.61±2.41 2.16±0.36 78.51±13.56 108.61±20.28 t 值 0.044 3.698 0.100 8.577 0.018 4.744 P 值 0.965 ＜0.001 0.921 ＜0.001 0.986 ＜0.001

2.5 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者术后并发症（关节僵硬、髌腱断裂、感染、内固定失效和伤口延迟愈合等）的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况的比较

3 讨论

膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，进展缓慢，随着时间的推移可逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等症状，导致患者不能灵活活动，严重者可完全无法行动[8]。伴有股骨侧关节外畸形的膝骨关节炎患者临床上并不常见，其受累股骨的解剖轴线会发生严重偏移，下肢机械轴线也会随之发生改变[9]。本研究发现全膝关节置换术联合关节代偿截骨治疗膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形的有效率明显高于全膝关节置换术，接受联合治疗患者术后的VAS 评分和WOMAC评分均明显低于单纯接受全膝关节置换术的患者。有研究指出，股骨侧的旋转畸形对全膝关节置换术假体安装位置产生的影响较大，股骨假体旋转不良将引起屈曲位软组织不平衡和髌骨轨迹不良等问题，且难以通过软组织平衡纠正[10]。本研究的结果与其相符。

本研究还发现全膝关节置换术联合关节代偿截骨治疗膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形可降低患者膝关节液IL-18、IL-1β 的水平，减小其患肢长度的短缩值、下肢机械轴线偏移度，提高其膝关节活动度。有研究指出，减轻炎症反应对于关节炎的治疗十分重要，IL-1β 的表达会受到炎症反应的影响，能损伤血管内皮功能，引起患者的微循环障碍[11]。关节炎患者关节液中的炎症因子水平会显著升高[12-13]。分析本研究的结果可见，在接受全膝关节置换术联合关节代偿截骨治疗后，膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形患者的炎症反应可得到显著改善。本研究的结果显示，两组患者术后并发症（关节僵硬、髌腱断裂、感染、内固定失效和伤口延迟愈合等）的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明，全膝关节置换术联合关节代偿截骨治疗膝骨关节炎伴股骨侧关节外畸形的安全性较高。

综上所述，全膝关节置换术联合关节代偿截骨可显著减轻膝骨关节炎合并股骨侧关节外畸形患者的疼痛程度及炎症反应，改善其患肢机械轴线偏移的情况，且具有良好的安全性，值得临床推广应用。