关节镜下前交叉韧带保留残端重建术对膝关节前交叉韧带断裂患者临床疗效、膝关节功能及感觉功能的影响

褚 立

（中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院骨关节与运动医学科，河北 承德 06700）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节腔内的一条韧带，主要起到稳定膝关节、防止胫骨过度向前的作用，其附着在胫骨平台的前方和股骨外侧髁的后面。膝关节ACL 断裂主要是由于剧烈暴力冲击所致[1]。此病患者多有明显的膝关节外伤史或扭转史。当ACL 断裂时，患者会出现膝关节疼痛、不稳、肿胀、屈伸困难等症状，早期还会出现明显的关节腔积液，几周后主要表现为步态不稳、上下楼梯时软腿或有大小腿之间脱节或触动感[2]。ACL 断裂的自行愈合率非常低，且自愈后其稳定性也远远达不到先前的水平[3]。为防止更严重损伤的发生，目前临床上一般采用手术治疗膝关节ACL 断裂。相关的研究表明，在行ACL 重建术时，保留ACL 残端有助于促进膝关节功能及感觉功能的恢复[4]。为了证实这一观点，笔者以85 例膝关节ACL 断裂患者为研究对象，探讨关节镜下ACL 保留残端重建术对此病患者临床疗效、膝关节功能及感觉功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院收治的85 例膝关节ACL 断裂患者的临床资料。纳入标准：1）知晓研究内容，并自愿签署知情同意书者；2）临床资料完整者；3）年龄≥18 周岁者；4）经临床检查符合膝关节ACL 断裂的诊断标准并确诊者[5]；5）既往无膝关节手术史者；6）入院时间为2016 年11 月至2020 年11 月。排除标准：1）处于妊娠期或哺乳期的女性；2）合并严重膝关节损伤或感染者；3）不满足手术指征或血小板极度缺乏者；4）对治疗依从性差者；5）合并精神疾病者。根据手术方式的不同将其分为常模组（n=41）和讨论组（n=44）。讨论组中有男23 例，女21 例，年龄为18 ～45 岁，平均（32.18±4.11）岁；其中左膝损伤患者有21 例，右膝损伤患者有23 例。常模组中有男21 例，女20 例，年龄为20 ～47 岁，平均（32.47±4.31）岁；其中左膝损伤患者有20 例，右膝损伤患者有21 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行ACL 重建术，术中均于患肢上侧建立静脉通道，并持续监测血压、血氧。对两组患者均实施硬膜外麻醉联合腰麻，使肌肉充分松弛，保证止血带的止血效果。重建材料均选取自体组织。讨论组患者取平卧位，根据手术操作的需要，使其下肢保持伸直位或屈曲位。常规消毒铺巾后，从患侧膝关节前外侧入路切开皮肤1 ～2 cm，深度达关节腔，并向关节腔内置入关节镜。在关节镜下测试ACL 的张力，并对其损伤部位进行定位，同时检查是否有半月板或侧副韧带损伤。清理关节腔后在小腿上端胫骨结节内侧做一个3 ～5 cm 的纵向切口，切开表面的缝匠肌，暴露股薄肌和半腱肌。在股薄肌和半腱肌的止点处分离出肌腱，用肌腱器向肌腹处推进，切取整个肌腱，并对其进行修剪缝合，制成移植物。使用胫骨瞄准器，以ACL 的残端作为参照点，将2.4 mm 的导针直接打入，并用钻头（其直径与移植物相匹配）钻取胫骨隧道。在隧道内插入导针，用探深尺测量整个股骨的长度。将植入物导线穿入带尾孔的导针，植入物送入隧道后，沿着导针向胫骨隧道拧入螺丝钉，挤压螺丝钉至平骨隧道关节口内平面，最后进行固定缝合。常模组患者术中的麻醉方法、体位选择、进镜操作、检查方法、关节腔清理步骤及自体肌腱取制方法均与讨论组相同，但与讨论组保留ACL 残端组织不同，常模组需完全切除自胫骨、股骨起止点的残端组织，建立隧道后传统移植韧带。其余操作方法均与讨论组一致。

1.3 观察指标

1）对比两组患者术前及术后1 个月、3 个月、6个月的Lysholm 评分和国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）评分[6-7]。Lysholm 评分系统由8 个项目组成，分值为0 ～100 分，患者的评分越高表示其膝关节功能越好。IKDC 的分值为0 ～100 分，患者的评分越高表示其膝关节功能越好。2）对比两组患者术前及术后3 个月、6 个月、9 个月的患侧膝关节被动活动阈值。患侧膝关节被动活动阈值的测量方法是：指导患者取平卧位，屈膝15°～20°，将双足置于床上。检查者一手抓住患者患侧的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动，记录膝关节被动活动的最大范围。3）对比两组患者术前及术后3 个月、6 个月、12 个月的患侧膝关节被动角度再生试验结果。使用Biodex 测试仪进行测试，协助患者佩戴保护用具，使其膝关节保持旋转中立位。之后将膝关节置于90°位，逐步进行被动伸直并于15°时停止。患者了解掌握该测试方法后，嘱其在自我感觉到达15°后按停止键，重复测试3 次取平均值作为测试结果。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者手术前后的Lysholm 评分及IKDC 评分

术前，两组患者的Lysholm 评分、IKDC 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月、3 个月及6 个月，两组患者的Lysholm 评分、IKDC评分均逐步提升，均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 个月、3 个月及6 个月，讨论组患者的Lysholm 评分、IKDC 评分均高于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1、表2。

表1 对比两组患者手术前后的Lysholm 评分（分，± s）

表1 对比两组患者手术前后的Lysholm 评分（分，± s）

注：a 与本组术前比较，P ＜0.05 ；b 与本组术后1 个月比较，P ＜0.05 ；c 与本组术后3 个月比较，P ＜0.05。

组别 Lysholm 评分术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月讨论组（n=44） 51.33±4.33 70.15±3.56a 78.56±4.25ab 88.49±2.56abc常模组（n=41） 50.12±4.25 62.45±3.23a 71.48±2.65ab 80.26±3.15abc t 值 1.298 10.418 9.137 13.258 p 值 0.197 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 对比两组患者手术前后的IKDC 评分（分，± s）

表2 对比两组患者手术前后的IKDC 评分（分，± s）

注：a 与本组术前比较，P ＜0.05 ；b 与本组术后1 个月比较，P ＜0.05 ；c 与本组术后3 个月比较，P ＜0.05。

组别 IKDC 评分术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月讨论组（n=44） 57.26±2.59 69.26±2.65a 75.26±2.16ab 86.22±1.46abc常模组（n=41） 57.68±2.65 65.66±2.45a 70.59±2.56ab 80.59±1.89abc t 值 0.738 6.489 9.169 15.429 p 值 0.461 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比两组患者手术前后的患侧膝关节被动活动阈值

术前，两组患者的患侧膝关节被动活动阈值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月、6 个月及9 个月，两组患者的患侧膝关节被动活动阈值逐步下降，均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月、6 个月及9 个月，讨论组患者的患侧膝关节被动活动阈值均低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 对比两组患者手术前后的患侧膝关节被动活动阈值（°，± s）

表3 对比两组患者手术前后的患侧膝关节被动活动阈值（°，± s）

注：a 与本组术前比较，P ＜0.05 ；b 与本组术后3 个月比较，P ＜0.05 ；c 与本组术后6 个月比较，P ＜0.05。

组别 患侧膝关节被动活动阈值术前 术后3 个月 术后6 个月 术后9 个月讨论组（n=44） 3.59±1.22 2.68±0.89a 2.11±0.45ab 1.25±0.46abc常模组（n=41） 3.45±1.32 3.11±1.01a 2.79±0.23ab 1.95±0.33abc t 值 0.508 2.085 8.675 8.009 p 值 0.617 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 对比两组患者手术前后的患侧膝关节被动角度再生试验结果

术前，两组患者的患侧膝关节被动角度再生试验结果相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月、6 个月及9 个月，两组患者的患侧膝关节被动活动阈值均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月及6 个月，讨论组患者的患侧膝关节被动角度再生试验结果均低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后9 个月，两组患者的患侧膝关节被动角度再生试验结果相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 对比两组患者手术前后的患侧膝关节被动角度再生试验结果（°，± s）

表4 对比两组患者手术前后的患侧膝关节被动角度再生试验结果（°，± s）

注：a 与本组术前比较，P ＜0.05。

组别 患侧膝关节被动角度再生试验结果术前 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月讨论组（n=44） 2.56±0.56 1.77±0.68a 1.35±0.12a 1.20±0.42a常模组（n=41） 2.55±0.45 2.11±0.23a 1.76±0.23a 1.31±0.26a t 值 0.090 3.042 10.404 1.439 p 值 0.928 0.003 ＜0.001 0.153

3 讨论

ACL 断裂是临床骨科常见的运动损伤性疾病，其最常见的发病原因是跳跃落地时不稳，并伴有身体的急速扭转。ACL 断裂后，患者的运动水平可大幅度下降，无法完成旋转、跳跃等动作，严重影响其日常生活[8-9]。此病若治疗不及时，会进一步对膝关节的其他结构造成损害。近年来随着医疗水平的提高，关节镜下ACL 重建术在本病治疗中的应用越来越广泛[10]。关节镜下ACL 重建术具有创伤小、术后恢复快、安全性高等优点，但术后再血管化进程、肌腱与骨隧道的愈合情况及本体感觉的恢复情况仍是当前影响手术疗效的重要因素[11-13]。近年来，临床上对于保留ACL残端的重建治疗和不保留ACL 残端的重建治疗争议较大。本研究的结果显示，术后1 个月、3 个月及6个月，讨论组患者的Lysholm 评分和IKDC 评分均高于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月、6 个月及9 个月，讨论组患者的患侧膝关节被动活动阈值均低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月及6 个月，讨论组患者的患侧膝关节被动角度再生试验结果均低于常模组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示对膝关节ACL 断裂患者行关节镜下ACL 保留残端重建术疗效较为理想。分析原因主要是：ACL 胫骨残端的纤维和滑膜是韧带血供的主要来源，将残端组织完全剥离可使重建的ACL 完全裸露，不利于血管神经纤维长入移植的肌腱和再血管化进程，影响重建的ACL 建立血供[14]；而保留ACL 胫骨残端的重建治疗可使ACL被原组织包裹，更有利于重建韧带的生长恢复[15-16]。

综上所述，对膝关节ACL 断裂患者行关节镜下ACL 保留残端重建术疗效确切，能促进其膝关节功能及感觉功能的恢复，值得临床推广应用。