胎儿脐动脉闭塞产前超声特征及临床预后

刘艳芳 刘向娇 李玲 赵琴 尚宁

1广东省妇幼保健院超声科，广州 510520；2广东省妇幼保健院产前诊断科，广州 510520

脐动脉闭塞是一种少见的产科情况，近几年有关病例报道不断增加。脐动脉闭塞主要原因为脐带血栓，可引起胎儿缺氧、生长受限，甚至胎死宫内等严重的围产儿结局［1］。本文目的在于总结脐动脉闭塞的产前超声特征及临床预后，为临床处理提供依据，降低围产儿病死率及新生儿不良结局。

资料与方法

1、研究对象

收集2016年1月至2021年12月广东省妇幼保健院首次发现及外院转诊的超声诊断脐动脉闭塞并经产后病理或手术证实的病例13例。孕妇年龄19～38（28.08±6.25）岁，首次诊断脐动脉闭塞23+～33+（30.31±3.01）周，分娩24+～36+（32.00±3.00）周。妊娠期高血压3例，妊娠期高血压合并糖尿病1例，妊娠期糖尿病1例，妊娠合并α地贫2例，妊娠合并G6PD缺乏1例，5例孕妇未合并其他疾病。病例随访方式为电话随访结合临床病例查阅、外院超声检查报告及病案查阅。

本研究经广东省妇幼保健院伦理委员会审核批准，编号：广东省妇幼保健院医伦第［202201149］号。

入选标准：早期胎儿膀胱平面可见2条脐动脉，后期超声检查胎儿膀胱脐带入口平面仅可见1条脐动脉胎儿。有完整的检查记录；可追踪胎儿结局。排除标准：首次检查即为1条脐动脉患者；无法追踪妊娠结局患者。

2、仪器与方法

生产企业：GE Healthcare Austria GmbH&CoOG，型号：Volunsion E8/E10；韩国三星麦迪逊有限公司，型号：UGEO WS80A超声诊断仪，使用腹部探头，探头频率2～5 MHz，产科中晚孕检查模式。

选取早期胎儿膀胱平面可见2条脐动脉，后期超声检查胎儿膀胱脐带入口平面仅可见1条脐动脉胎儿。每次检查均留取膀胱脐血流平面二维及彩色图及脐带横切面二维图。

所有胎儿均行无创DNA筛查，3例于广东省妇幼保健院行羊水穿刺检查无异常。12例胎儿在广东省妇幼保健院进行2次及以上超声检查，1例胎儿在广东省妇幼保健院仅进行1次超声检查。所有胎儿均超声测量生长参数，观察胎儿结构、胎盘羊水及脐血流情况。每次超声检查均留取膀胱脐血流平面彩色血流图及脐带游离端横切面图。外院转诊患者查看本次妊娠外院既往超声检查报告及其他检查结果。所有胎儿孕期均具有早孕、中孕期超声检查报告，均可追踪其分娩情况及胎儿结局。

结果

1、胎儿脐动脉闭塞产前超声特征

13例脐动脉闭塞胎儿既往超声检查均可见2条脐动脉，2例于中孕期超声检查仅发现1条脐动脉，11例在晚孕期超声检查发现1条脐动脉（图1A）。超声主要表现为早期胎儿膀胱平面可见2条脐动脉，后期超声检查胎儿膀胱脐带入口平面仅可见1条脐动脉，另一侧未探及脐动脉，彩色多普勒超声检查早期胎儿膀胱平面可探及2条脐动脉内充盈血流信号，后期胎儿膀胱水平仅见1条脐动脉内充盈血流信号。脐带横切面呈“手握橙子”征或“8”字形两侧不对称（图1B）。10例常规产检时发现脐动脉闭塞，其中脐血流异常3例；自觉胎动减少行超声检查时发现脐动脉闭塞3例。超声检查发现5例胎儿生长经线小于孕周；3例未发现其他异常；1例球拍状胎盘；1例脐带绕颈2周；1例胎儿结构异常；1例孕中期胎儿脐静脉腹内段囊状扩张；1胎心率64次/min，进行紧急剖宫产，该胎儿入院时存在胎动减少及胎心监护（以下简称胎监）异常。

图1 孕妇，30岁，孕31周，胎儿脐动脉闭塞。A：“8”形两侧不对称；B：右侧脐动脉闭塞，仅见左侧脐动脉内血流信号

2、产前临床处理

所有胎儿均行胎监检查，3例胎监异常，10例胎监无异常。6例孕妇选择2 d内剖宫产，其中2例胎监异常；7例选择继续妊娠观察，2例在继续观察过程中胎死宫内，孕中期1例，孕晚期胎儿结构异常1例，余胎儿在保守治疗2～10周后由于胎监异常或胎动减少选择剖宫产。具体资料见表1。

表1 13例超声诊断胎儿脐动脉闭塞产妇的基本资料

3、胎儿结局及脐带情况

11例胎儿存活，追踪目前最大2岁多，最小5个月，与同龄儿比2例体质量偏瘦，2例身高偏矮，3例体质量偏瘦身高偏矮，1例出生后双手肌张力稍高，康复治疗半年后恢复正常，3例与同龄儿童对比无异常。2例未存活，其中1例为中孕期在诊断为脐带闭塞后未进行住院监测治疗，1例胎儿结构畸形，超声诊断为双肾增大，回声增强，草鞋足，轻度羊水过多，行羊水穿刺染色体检查无异常，在保守治疗中胎死宫内，引产并进行尸体解剖，与超声所见大致相同。所有病例均进行产后胎盘脐带检查。所有胎儿脐带长度均在正常范围（48～60 mm）。3例脐带扭转并脐带血栓，1例脐带血栓，9例脐带扭转。

讨论

脐带连接胎盘与母体，包含2条脐动脉和1条脐静脉，是母体与胎儿间营养物质输送、气体交换及代谢产物排泄等的重要通道［2］。文献报道脐动脉闭塞与脐带结构异常，脐带损伤及胎儿、孕产妇本身疾病有关。脐血管闭塞可导致脐带血流受阻，胎儿供氧受阻而发生宫内生长受限及胎死宫内等危险情况。同时一条脐动脉阻塞可能会增加心脏后负荷，导致心脏功能受损，从而影响胎儿生长及导致围产期不良结局［3］。足月妊娠脐带长30～100 cm，平均55 mm，脐带过长可引起脐带打结而导致脐血管闭塞［4-5］。本组13例病例脐带均在正常长度范围内，分娩后检查12例存在脐带扭转，可见正常长度范围脐带也可引起脐带扭转而发生血栓，推测脐带扭转是脐带血栓的直接及最常见原因。

高凝状态可能与遗传性或获得性母体或胎儿血栓形成倾向有关［4］。母亲妊娠期高血压、糖尿病等，这些条件可阻碍胎儿发育，诱导脐带内形成血凝块［6-8］。另有报道指出糖尿病、吸烟等是脐带血管血栓形成的危险因素［9］。本研究中妊娠合并其他疾病8例，其中妊娠期高血压3例，妊娠期高血压合并糖尿病1例，妊娠期糖尿病1例，妊娠合并α-地贫2例，妊娠合并葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）缺乏症1例。如果母亲的血糖水平不稳定，可能会导致内皮血管舒张因子和收缩因子的表达不平衡，从而引发凝血障碍，最终导致血栓的发生。

脐动脉闭塞具有典型的超声表现及临床特征。（1）前期超声检查均可在膀胱平面见2条脐动脉，彩色多普勒超声检查可见膀胱水平有2条彩色血流信号与脐带连接，后期超声检查于膀胱水平仅见1条脐动脉，彩色多普勒超声检查膀胱水平仅见1条彩色血流信号与脐带连接。脐动脉闭塞是胎儿生长过程中某些原因引起的脐带堵塞，所以横断面并不像单脐动脉一样呈现典型清晰的“8”形，而是呈“抓取橙子征”［10］，或“8”形两侧不对称，较厚的一侧为闭塞动脉内血栓。（2）脐动脉闭塞一般发生于晚孕期［11］，本组13例，11例均发生于晚孕期。（3）脐动脉闭塞可引起胎儿血液循环障碍［12］，引起胎儿窘迫、胎儿缺氧，可导致胎动异常及脐血流增高，本组3例孕妇均因胎动减少进行超声检查时发现1条脐动脉闭塞，10例孕妇进行常规产检时发现1条脐动脉闭塞，其中脐血流增高3例。当脐动脉血栓形成时间较长，对母胎循环产生不利影响，可导致宫内生长受限［13］、脐动脉舒张末期血流反向或消失、胎心率减低、胎儿窘迫，甚至胎死宫内等不良围产儿结局。本组13例中有5例出现胎儿经线小于孕周，与文献报道一致，1例因脐动脉闭塞胎心率64次/min，行紧急手术挽救胎儿。

脐动脉闭塞预后取决于血栓大小、阻塞程度、临床处理情况及是否合并其他异常。大部分文献阐述如处理不及时可导致脑瘫、胎死宫内等不良妊娠结局［6，14-15］。由于脐带血栓的不良结局，绝大多数医疗机构均采用紧急剖宫产的方式挽救胎儿，在1篇文献中提到如果超声和胎监密切监视下胎儿稳定，理论上分娩可以推迟，但由于风险原因及不良结局因素，仍然对脐动脉栓塞患儿进行了紧急剖宫产［6］。文献［12］也提到对于脐血管栓塞终止妊娠的时机还有待进一步研究。国内外也有报道，晚孕期发现脐动脉闭塞促胎肺成熟后终止妊娠的病例［16-18］。本研究6例孕妇选择2 d内剖宫产，其中有2例胎监异常者选择紧急剖宫产；其余7例胎监无异常，胎动及脐血流正常，6例综合胎儿孕周情况、胎监胎动及胎儿脐血流情况均自愿选择住院治疗，密切监测下继续观察，1例拒绝住院观察。7例病例观察过程中2例胎死宫内，其中有1例为晚孕胎儿结构异常，1例为中孕期拒绝住院观察，其余5例延长妊娠期2～10周，后期均在胎监异常或胎动异常情况下选择剖宫产，其中1例为26周发现脐动脉闭塞，住院治疗密切监测10周后终止妊娠。本组病例追踪胎儿出生后情况，7例其父母反映与同龄儿童对比身高或体质量存在偏矮或偏瘦情况，分析其原因为早产儿胃肠分泌及消化能力较弱导致营养摄入及吸收较正常儿差所致。1例出现双手肌张力较高，需进行康复治疗，此胎儿在外院发现脐动脉闭塞16 d入广东省妇幼保健院行急诊手术，诊断脐动脉闭塞期间也未在外院住院规律监测，可能存在胎儿间断缺氧情况。研究发现随着孕周以及窘迫程度的增加，缺氧对胎儿神经系统发育也会造成一定的不良影响［19］。本组研究提示当发现胎儿脐动脉闭塞时其临床处理可视具体情况而决定，当胎儿胎动无异常，胎监及脐血流正常情况下发现脐动脉栓塞也可以适当延长分娩时间，期间可进行严密监测并处进胎肺成熟。尤其当胎儿处于中晚孕期发现脐动脉闭塞时，超声多血流参数监测，可以较为准确地判断宫内胎儿情况，改善孕妇妊娠结局［20-21］，密切监护下延长分娩时间更有利于胎肺成熟，降低围产儿不良结局。

本研究的局限：病例数量较少。中孕期发生脐动脉闭塞病例数量少，其临床处理及预后需进一步观察。暂时未能对11例活胎产儿行更长时间随访。

结论

综上所述，妊娠期高血压、糖尿病等均可导致血液呈高凝状态，是脐带血栓的危险因素。晚孕期脐血流增高、胎动异常及胎儿生长发育受限提示超声医师要观察膀胱两侧脐动脉情况，是否存在脐动脉闭塞。当晚孕期胎位不利于膀胱两侧脐动脉观察或情况紧急时，注意观察脐带游离端横断面，辨别单脐动脉与脐动脉闭塞，如果横断面呈“抓取橙子征”或“8”形两侧不对称，高度怀疑脐动脉闭塞。当发现脐动脉闭塞时要视具体情况而采取临床措施，也要考虑到早产不良结局，不能盲目紧急终止妊娠。如果胎监异常、脐血流增高可采取及时剖宫产挽救胎儿生命，若未出现上述情况可在超声检查、胎监监测及观察胎动的情况下延长分娩时间，争取胎肺成熟，减少围产儿不良结局。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突