磁共振弥散张量和B超在胶质瘤切除术中的应用

许高权 王尧 姜壮 朱子豫 徐佳良 崔博 于建博 钱宝

佳木斯市中心医院神经外科，佳木斯 154002

胶质瘤为神经外科常见疾病，手术切除治疗和术后放疗是治疗该病的主要方法。浸润性生长是胶质瘤扩散特点，该病复发性极高，临床常伴随有癫痫症状。在手术过程中，由于胶质瘤的生物学特性，一般依靠脑组织的颜色、质地进行定位，但过分依赖于术者的经验，常有肿瘤切除不彻底、手术时间增加以及术后生活质量下降等问题。因此对胶质瘤实施切除的关键即为对肿瘤进行精确定位，并对残余肿瘤进行准确识别。为解决肿瘤残余切除问题，避免出现神经传导束的损伤，临床工作者不断努力探索新的方法，并应用于手术中。B超、磁共振目前应用于各层医疗机构，容易更好地进行推广［1］。通过使用核磁共振弥散张量、B超进行引导，能更准确地识别胶质瘤的侵犯范围，提高手术切除率，降低致残率以及肿瘤复发率，提升患者的生存质量。本研究将近年使用此方法进行手术的患者进行对比研究，以期为临床提供更多的治疗思路。

资料与方法

1、一般资料

选取2020年1月至2021年11月佳木斯市中心医院收治的低级别胶质瘤患者共70例。其中35例患者使用磁共振弥散张量和B超进行实时引导进行手术患者，为观察组；另35例进行常规手术的患者为对照组。（1）纳入标准：①经术前头颅CT、MRI以及弥散张量检查，患者均确诊为胶质瘤；②在本次研究前未进行颅内手术治疗；③所纳入的病例未接受放疗、化疗。（2）排除标准：①胶质瘤患者合并其他肿瘤；②患者存在严重的心脑血管、肝脏疾病；③不能耐受手术的其他疾病；④患者患有精神类疾病；⑤患者并未完成随访 研究［2］。对照组35例，男16例，女19例；年 龄22～49（37.2±2.3）岁。观 察 组 男18例，女17例；年 龄25～52（36.9±2.2）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本次研究经佳木斯市中心医院医学伦理委员会批准同意，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

2、方法

对照组患者通过在术前进行定位，包含MRI、CT等定位，随后在显微镜下进行肿瘤切除。观察组在对照组的基础上，进行弥散张量进行检查，并使用B超做好肿瘤切除的实时引导。在术前使用飞利浦3.0T核磁弥散张量进行检查，在明确肿瘤周围颅内神经情况的同时，做好引导技术的监测，并决定手术入路。对于一部分功能区部位的病灶，应结合B超、弥散张量进行潜行入路，从而避免出现损伤。在B超实时引导下，应避开功能区，在避免肿瘤部位后进行胶质瘤的切除。以生理盐水进行残腔灌注，并在B超探测下看是否出现残留肿瘤。如果未清除肿瘤，还应在B超引导下进行手术的切除，术后7 d进行CT、MRI检查，复查手术切除的情况。

3、观察指标

（1）临床指标：手术时间、住院时间（手术开始至出院）、术中出血量、肿瘤定位准确率以及手术全切除率。（2）术后并发症的统计，包括：言语障碍、精神障碍、肢体活动受限、感染、血肿。（3）患者的生活质量采用日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）量表进行评价，总分100分，分值越高，生活质量越高。采用Karnofsky功能状态（KPS）评分对健康状况进行评价［3］，总分100分，分值越高，健康状态越好。

4、统计学分析

统计数据录入SPSS 22.0软件，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1、两组患者相关临床指标比较

由表1可见，观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间少于对照组，肿瘤定位准确率、全切率高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组胶质瘤患者相关临床指标比较

2、两组患者的术后并发症比较

由表2显示，两组患者的术后并发症语言障碍、精神障碍、肢体活动受限、感染、血肿比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组胶质瘤患者术后并发症比较[例（%）]

3、两组患者手术前后的ADL、KPS评分比较

手术前，两组患者ADL、KPS评分比较，差异均无统计学（均P＞0.05）；手术后，两组患者的ADL、KPS评分均显著升高，观察组的ADL、KPS评分高于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组胶质瘤患者术前术后ADL、KPS评分比较（±s）

表3 两组胶质瘤患者术前术后ADL、KPS评分比较（±s）

注：对照组采用常规胶质瘤切除术，观察组在对照组的基础上应用磁共振弥散张量和B超实时引导进行手术；ADL为日常生活活动能力，KPS为Karnofsky功能状态

组别对照组观察组t值P值例数3535 ADL手术前58.4±6.259.3±6.10.5730.357手术后62.5±4.674.3±3.68.142＜0.001 t值3.14112.528 P值0.002＜0.001 KPS手术前56.4±5.355.9±5.20.3980.691手术后60.7±7.464.6±7.82.1460.035 t值2.7945.490 P值0.006＜0.001

讨论

胶质瘤按世界卫生组织分级可分为低级别和高级别，手术仍是治疗该病的关键技术［4］。术后在此基础上进行化疗等辅助应用，患者整体情况能得到一定改善，但对于药物浓度以及产生的不良反应问题仍然存在。基因治疗是通过靶细胞导入后对其细胞功能异常进行纠正，以此来达到疾病的治疗目的。目前来说，基因治疗的关键是基因能否进行安全有效运转。对于整体基因载体应具备以下特点：第一，在到达靶细胞前基本不会出现任何降解。第二，都能安全送达到细胞膜［5］。第三，和患者的内皮细胞不会发生相关作用。尽管因自身基因表达持久等特点得到广泛运用，但受靶细胞特异性差、费用较高等多种不良因素的影响，具有一定的制约作用［6］。放疗其中靶区主要包含肿瘤、大体肿瘤的亚临床病灶，同时当前实施最关键的放疗靶区勾画应为病灶外放［7］。而手术本身，低级别胶质瘤侵袭性相对较强，一般情况下呈膨胀性生长，脑胶质瘤和正常脑组织无明显界限，手术难以完全切除，预后效果较差。低级别胶质瘤中由于生物学特性的影响，手术中主要依靠脑组织的颜色、质地进行定位，对于神经导航系统、术中MRI等均能明显应用。但上述手段具有操作复杂的缺点，推广受到限制。当前肿瘤治疗模式定位基础图像主要为水肿、纤维化，MRI有良好的空间组织及分辨率，常用于胶质瘤靶区勾画。根据LQ模型计算生物等效剂量，两组生存差异无统计学意义（P=0.386）［8］。

本次研究将磁共振和B超联合应用于胶质瘤切除术中，结果显示，观察组胶质瘤患者中手术时间、术中出血量、住院时间少于对照组，肿瘤定位准确率、全切率高于对照组。B超引导技术近年逐步发展，对于神经外科手术也在不断拓展应用。B超仪器更新较快，当前对于颅内肿瘤手术中整体体积小、便捷性高，可以不受空间的限制。在术中使用操作专用超声探头对肿瘤进行扫描，形成较为清晰图像，操作时间短，同时能够更好地进行测定［9］。相比较其他扫描设备，如MRI、CT等，术中使用B超扫描，能够快速定位，同时将清晰的颅内影像提供给术者，在有效纠正胶质瘤切除术中受颅内压力的影响，从而纠正肿瘤定位偏差的情况。使用B超能对残余肿瘤组织进行识别，从而能够提升肿瘤的全切除率。在高级别胶质瘤的残余肿瘤及对应边界识别中，部分周围组织水肿不易被区分。相比较其他手段来说，B超的应用不容易受脑组织环境的影响，该技术能够提供实时影像，整体简便易行，并存在明显优势，在当前神经外科手术的实施定位中逐渐受到关注，同时可在各种级别胶质瘤手术中拓展应用［10-11］。

随着磁共振成像技术、计算机技术的不断进展，以分子扩散为成像基础的DWI应用日益突出，作为现阶段一种磁共振扩散呈现的新技术，其能够反应出人体生理、病理组织中扩散的三维信息，在临床疾病的诊断以及疾病的科学研究中已经证实了较好的适用性［12］。弥散张量以水分子的弥散运动为原理，当接触体内不同的微结构组织，其弥散运动受各方面阻力的不同，更容易出现弥散成像，可在6个方向提供连续加弥散梯度脉冲以及信息［13］。弥散张量在颅内脑组织中进行弥散成形，脑白质纤维束能够清晰显影，在直观显示肿瘤病灶的同时，能够指导手术路径以及肿瘤切除范围［14］。在进行蛋白质纤维束受侵袭情况评价的同时，配合B超定位，就能够指导制定形成精准的手术方案，同时也能够准确判断预后［15］。从两组术后并发症发生情况看，无论何种方式，其切除范围由于精准控制，并发症的发生率并不增加。

精准的手术同样带来了术后患者生活质量的提高，观察组术后的ADL、KPS评分升高，都说明了精准切除肿瘤，从长远疾病恢复的角度来看都具有重要意义。患者自理能力的提高，增强了患者对疾病恢复的信心，同时也减轻了照顾者的负担。

在B超联合弥散张量进行相应的引导手术时，能够提供实时影像，具有经济适用的效果［16］。目前在神经外科手术的定位中逐渐受到关注，也是低级别胶质瘤的主要应用趋势。二者的联合应用，手术定位精准，能够有效降低术中出血，提高手术效率以及精确度，减少住院时间，提高自主活动能力和生活质量，具有重要的临床意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突