六西格玛管理在预防中医诊疗操作针刺伤中的应用研究

张迎梅， 田碧文， 孙蕾， 韩晓东， 李俊， 李娅斐， 赖惠梅

六西格玛管理是一种在当前数据基础上通过定义(define)、测量(measure)、分析(analyze)、改进(improve)和控制(control)5个环节对目前的工作流程进行分析，探究流程中存在的质量缺陷问题，找出影响工作质量的关键因素，并采取相应的整改措施，最终提高工作质量的管理模式[1]，已被广泛应用于医院管理等有“过程”的领域[2-4]。针刺伤是指由注射针头、缝合针、各种穿刺针等医疗锐器导致的皮肤损伤，是当今医务人员面临的严重职业危险因素之一，可引起20余种血源性疾病，涉及艾滋病病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染等，对医务人员身心健康产生极大危害[5-7]。中医诊疗科是集中进行中医治疗的科室，涉及侵入性操作较多，工作较繁忙，加剧了针刺伤职业暴露的发生。中医诊疗科是我院2019年发生针刺伤职业暴露人数最多的科室，采取积极的应对措施，降低中医诊疗操作中针刺伤的发生已刻不容缓。本团队自2020年起运用六西格玛管理法管理并预防中医诊疗操作针刺伤，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样方法，于2020年1月至12月，选取我院中医诊疗科全体在职医务人员60人为研究对象。其中男28人、女32人，年龄19～52岁；工作年限：1年及以下14人，2～5年16人，6～10年18人，10年以上12人。

1.2 六西格玛管理法实施

1.2.1 定义阶段(D) 制定需要解决的问题，即降低中医诊疗操作中针刺伤的发生率。成立六西格玛管理小组，由医院感染管理办公室主任作为项目负责人，中医诊疗科感控医生和感控护士作为项目的小组长。所有项目成员均要通过六西格玛管理知识的培训和考核。

1.2.2 测量阶段(M) 从医院感染管理办公室的职业暴露登记系统中调出2019年中医诊疗科医务人员发生针刺伤情况。结果显示，发生针刺伤时机和人数分别为拔针15人、收集利器19人、分离洗消11人、穿刺9人、其他7人。

1.2.3 分析阶段(A) 此阶段的重点是确定要因。召开管理小组会议，六西格玛管理小组成员和中医诊疗科医务人员一起通过头脑风暴法查找针刺伤发生的原因，并进行鱼骨图分析(图1)。整理出中医诊疗操作中发生针刺伤的主要原因有：①操作人员自我防范意识淡薄、操作不规范等；②锐器盒放置位置不合理、放置过满、无处理锐器的专用工具等；③操作环境凌乱、空间狭窄、光线不足等；④职业防护知识培训不足、培训无针对性等。

图1 中医诊疗科医务人员针刺伤原因分析鱼骨图

1.2.4 改进阶段(Ⅰ) 此阶段需找出问题的解决方案，根据上一阶段的原因分析，提出相应的整改措施。由小组长负责督促落实。具体改进措施如下：

① 加强职业防护培训。制定院科两级职业防护培训制度，通过培训提高医务人员的职业防范意识。院级培训由医院感染管理办公室负责，科级培训由科室小组长负责。培训内容具有针对性，开展如针刺伤的危险行为、预防措施、安全注射、针刺伤后的应急处理措施等专题教育。培训结束后针对培训内容进行考核，并将考核成绩纳入个人绩效管理中。培训模式多样化，包括：将培训内容制成微课投放到医院相关平台或科室工作群，医务人员可利用碎片时间学习；每季度开展1次针刺伤工作坊，通过模拟情景培训；对于发生针刺伤的医务人员进行现场一对一培训；网络在线直播课程培训等。

② 规范处置医疗废物。各种锐器使用后由操作者及时放入锐器盒内，不得与其他医疗废物混放，设置专用的、足够数量的锐器处理工具，方便医务人员携带和使用，避免二次分拣。严禁进行锐器传递和远距离运送锐器。避免双手回套针帽等危险行为，如需回套针帽，须借助工具单手回套。加强锐器盒管理，固定锐器盒放置在靠近操作者易于投放的位置；根据诊疗室面积和布局，放置合适数量的锐器盒，以方便锐器投放。锐器盒满3/4时要进行严密封口。

③ 规范诊疗操作流程。根据中医诊疗中针刺类操作的特点，制定诊疗标准操作程序(SOP)，并将其贴上墙，方便医务人员随时浏览学习。六西格玛管理小组成员定期进行检查监督，加强操作环节监控，严格遵守标准预防的各项原则和措施，改变固有的不良操作习惯，养成良好职业防护习惯。

④ 改善诊疗操作环境。改善中医诊疗各类穿刺操作的视野环境，保持操作台面平展、宽敞，物品放置有序，光线充足、明亮与舒适。操作台面固定物品摆放，设置专班定期整理操作台面，保证空间干净、整齐，严禁放置杂物。在诊疗操作环境的醒目位置张贴针刺伤相关警示标识，时刻警醒医务人员。

⑤ 加强针刺伤后的应急处理流程培训。培训医务人员在发生针刺伤后应立即进行局部处理，从近心端向远心端挤压伤口，再用流动水或0.9%氯化钠溶液反复冲洗，禁止进行伤口的局部挤压，然后用0.5%碘伏或75%酒精涂抹消毒，最后包扎伤口，避免医务人员发生针刺伤后因紧张、慌乱等情况遗漏局部处理而增加感染事件的发生。同时及时上报医院感染管理办公室进行进一步处理，将针刺伤损害降至最低。

1.2.5 控制阶段(C) 此阶段主要是对上一阶段所采取措施的监视和测量，固化改善效果。中医诊疗科全体在职医务人员每月进行规范操作和针刺伤相关知识考核，并对考核成绩进行公布，适当奖惩；并公布针刺伤发生情况，分析针刺伤原因，引以为戒，不断改进。

1.3 统计学方法

建立数据库，采用Excel工作表对数据进行统计分析，计数资料以频数及百分比[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

与实施六西格玛管理前比较，本院中医诊疗科2020年针刺伤发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 实施六西格玛管理前后本院中医诊疗科针刺伤发生率比较

3 讨论

针刺伤是医务人员在临床工作中最常见的职业暴露，严重威胁着医务人员的职业安全和生命健康，也给医疗机构和暴露者带来一定的经济负担和心理压力[8-9]。中医诊疗科医务人员针刺伤的发生率较高，与其侵入性操作(如：针灸、穴位注射、刺络放血等)较多有关，中医诊疗操作人员比其他医务人员接触针具等利器机会更多，增加了针刺伤的风险。

本研究结果显示，采用六西格玛管理法，从人、环、物、法等方面找出中医诊疗操作中引起针刺伤的主要原因并制定可行的改进措施，在取得初步成效后采取相应的控制措施，持续改进完善，显著减少了医务人员在中医诊疗操作中针刺伤的发生(P<0.05)。特别是在中医诊疗操作完毕收集利器这一环节引起的针刺伤明显减少，究其原因：①本院中医诊疗科≤5年的医务人员占比较大，缺乏正确锐器处理知识，对针刺伤的正确认识是引导医务人员在临床实践中采取正确防护措施的基础，实施改进措施后，加强了对重点人群的职业防护教育；②强化了标准预防，规范了医疗废物处置，杜绝了分离注射器针头、二次分拣锐器等错误行为，从而减少了针刺伤的发生。

其次在拔针环节引起的针刺伤也明显下降，中医诊疗操作中的拔针环节主要涉及的是针灸针，针灸针的特点是细小，并且医务人员拔针后要进行数目的清点，没有专用器具来清点数目，部分医务人员放在手上清点；另外拔针后锐器盒放置位置较远，不方便投放等，这些都增加了中医诊疗操作医务人员针刺伤的发生风险。实施改进措施后，制定了中医诊疗操作专门的拔针工具，方便携带和清点针具数目。另外改变了锐器盒的放置位置，方便投放锐器，规范使用锐器盒可以有效降低针刺伤发生。

在中医诊疗科，穿刺操作也是针刺伤的高发因素，这主要是因为中医诊疗中穿刺操作的特殊性，比如：为患者进行穴位注射时，一般要同时穿刺注射几个不同穴位，在更换注射穴位时为了保证针头的无菌，操作人员需要回套针帽。有些医务人员为了节省时间，没有借助工具回套针帽，未执行相关安全操作规程，而是徒手进行回套针帽的危险行为，因此增加了针刺伤发生。实施整改措施后，加强安全操作规程培训，规范了相关诊疗操作流程步骤，并强化监督，促使医务人员养成良好的职业防护习惯，提高自我防护意识。

安全的操作环境也能有效减少针刺伤的发生。针对某些不可分类的针刺伤，如因诊疗环境狭窄拥挤、摆放物品杂乱、等候排队治疗人员较多、声音嘈杂等引发的针刺伤，改进措施中包括重新规划物品摆放区，拓宽诊疗操作空间，设置等候人员专区，操作前充分评估诊疗环境，合理疏导室内闲杂人员远离操作区，确保操作环境安全、安静、光线充足等，有效预防了针刺伤的发生。

以往的研究较多注重护理诊疗中针刺伤的发生，本研究注重预防医务人员在中医诊疗操作中针刺伤的发生，并采用六西格玛管理法基于数据和现实的管理，聚焦于过程的改进，分析医务人员针刺伤发生的关键原因并由此制定可行的改进措施，有效降低了中医诊疗科医务人员针刺伤的发生率，有一定的创新性。但本研究尚存在不足，如样本量较少，还有待进行大样本量研究。