小青龙汤加减联合西医常规对哮喘伴慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛患者的治疗作用*

吴兴树，苏智祥

1 陕西省人民医院，陕西 西安 710068；2 陕西省肿瘤医院

哮喘-慢性阻塞性肺疾病综合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）以持续性气流受限为首要特征，相比单纯哮喘与单纯慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），ACOS 的急性发作率与死亡率更高，且肺功能更差，严重影响患者生活质量［1］。目前治疗一般采取抗炎、解痉、舒张支气管等方案，但毒副反应较高［2-4］。随着现代医学模式的不断改变，肺部疾病的综合治疗开始普及，尤其适用于多种类型肺病共同发病。历代医家认为哮喘和COPD 同属肺系疾病，可“异病同治”。老年患者病程日久，肺、脾、肾3 脏皆亏，阳虚则卫气不固，“肺为娇脏，寒热皆所不宜，太寒则邪气凝而不出”，若不慎外感风寒，引动伏肺之痰饮，则宣发肃降失常而发病。小青龙汤源于《伤寒论》，主治风寒客表、水饮内停证，本研究运用小青龙汤加减联合西医常规治疗ACOS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2020 年1 月至2021 年1 月陕西省人民医院确诊的ACOS患者112例随机分为两组各56 例。对照组中男33 例，女23 例；年龄52～73 岁，平均（61.22±7.32）岁；病程4～16 年，平均（10.99±2.55）年。研究组中男32例，女24例；年龄50～72 岁，平均（61.15±7.28）岁；病程4～18年，平均（11.23±2.49）年。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准1）参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）》［5］和《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018）》［6］中的相关标准；2）中医诊断参照《中医病症诊断疗效标准》，喘憋气粗、咳嗽、痰白清稀、咳吐不利、胸部胀满，舌苔白滑，脉弦紧，3 项及以上加舌苔、脉象可辨为“外寒内饮证”。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准；2）资料完整；3）神志清晰，签署知情同意书；4）经伦理委员会审核并监督。

1.4 排除标准1）合并严重肝肾功能障碍；2）合并肿瘤或变态反应相关慢性疾病；3）症状由肺结核及间质性肺纤维化等疾病所致；4）妊娠期或哺乳期妇女；5）合并癫痫或精神障碍无法正常交流；6）既往对本项目中应用药物或药物成分过敏。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 口服盐酸氨溴索片（天津怀仁制药有限公司，国药准字H44021063，规格：30 mg/片）每次30 mg，每日3次；氨茶碱片（国药集团汕头金石制药有限公司，国药准字H44021063，规格：0.1 g×100 片/瓶）口服，每次0.1 g，每日1 次；吸入沙美特罗替卡松（Glaxo Wellcome Production，国药准字H20150324，规格：50 μg∶250 μg）每次1 吸，每日2次，治疗2个月。

1.5.2 研究组 在对照组基础上予小青龙汤加减，药物组成：麻黄（去节）10 g，芍药9 g，细辛3 g，干姜3 g，炙甘草6 g，桂枝6 g，五味子3 g，清半夏9 g。随证加减：肾气亏虚，不纳气者加蛤蚧、沉香；脾胃亏虚，泄泻者加炒白术、炒薏苡仁、茯苓；气亏者加太子参、黄芪；咳嗽痰多者加葶苈子，将上述药物送至煎药室，统一煎煮，每日1 剂，分早晚2次服用。治疗2个月。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效［7-8］显著改善：咳嗽、喘憋、肺部湿啰音等临床症状改善率≥90%，哮喘未发作持续时间超过7日；中度改善：临床症状改善率≥60%，哮喘7 日内发作次数降低50%；轻度改善：临床症状改善率≥30%，哮喘7 日内发作次数稍降低；无改善：临床症状改善率＜30%，哮喘发作次数未减少或增加。

1.6.2 肺功能 应用上海聚慕医疗器械有限公司提供的意大利米尔MIR spirolab Ⅲ型便携肺功能仪对肺功能进行检测，包括第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1占预计值百分比（FEV1percentage of estimated value，FEV1%pre）以及第一秒用力呼气容积/用力肺活量（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）。

1.6.3 血液学指标 取患者治疗前后空腹静脉血3～5 mL，离心处理后获得上清液，-70℃冰柜储存待检。采用酶联免疫法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测转化生长因子β1（transforming growth factorβ1，TGF-β1）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，试剂盒由北京富泰科技有限公司提供；SpectraMax iD5 多功能酶标仪由美谷分子仪器（上海）有限公司提供。采用ELISA 检测血清肺表面活性蛋白D（lung surfactant protein D，SP-D）、可溶性细胞间黏附分子1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1），试剂盒由湖南中瑞互信医疗科技有限公司提供。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效有效率对照组为71.43%，低于研究组的87.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 肺功能与治疗前比较，治疗后两组患者FEV1、FVC、FEV1%pre、FEV1/FVC 升高（P＜0.05），研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较（）

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较（）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

2.3 气道炎症反应指标与治疗前比较，治疗后两组患者血清TGF-β1、IL-6、TNF-α降低（P＜0.05），研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后气道炎症反应指标比较（）

表3 两组患者治疗前后气道炎症反应指标比较（）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

2.4 实验室指标与治疗前比较，两组患者治疗后血清sICAM-1、SP-D 降低（P＜0.05）；研究组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后实验室指标比较（）ng/mL

表4 两组患者治疗前后实验室指标比较（）ng/mL

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

2.5 安全性分析治疗期间未出现死亡病例，随访中无脱落现象，血/尿常规、肝/肾功能处于正常水平，未发现任何不适情况。

3 讨论

支气管哮喘和COPD 虽为两种不同疾病，但病因病机类似，以喘息、气促为表现，二者的症状特点与“哮证”“喘证”等病证相符。中医学认为本病为本虚标实之证，虚与肺、脾、肾3 脏亏虚有关，ACOS 以老年人多见，年老体衰，气血亏虚，运行不畅，致使肺气不敛。本病病位在肺，“肺藏气……实则喘咳，胸盈仰息”，《素问·咳论篇》中曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，五脏各以其时受病，非其时各传以与之”明确指出了卫气不固与肺主病的关系。另外“痰之动湿也，主于脾”，肺与肾金水相生，母病及子则肾虚，蒸化无力，津聚为痰，朱丹溪论“咳喘”多从痰湿论治，与现代医家思路一致。临床肺系疾病以冬春多见，古籍中载“形寒饮冷则伤肺”，患者或恣意饮冷，或贪恋空调，或泳池久浴，雨淋露袭，极易遭受六淫之邪侵袭，《素问·太阴阳明论篇》中曰：“犯贼风虚邪者，阳受之则入六腑……入六腑则身热，不时卧，上为喘呼。”故患者外有表寒，内有水饮，致肺失宣降、通调失职，促而发病。

总之，不论外感还是内伤，均可导致哮喘急性发作，表现为咳嗽咳痰、喘息气促、呼吸困难等一系列支气管痉挛症状。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，治疗应外散风寒、内化痰饮。本研究所用小青龙汤方源于《伤寒论》，方中桂枝性味辛温，发汗解肌、温经通脉，《本草经疏》言其“实表祛邪，主利肝肺气”；麻黄性味辛苦温，发汗散寒、宣肺平喘，《本经》载其“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”，二者相须为用，共解表邪，为君药；干姜为辛热之品，细辛性味辛温，《药性论》中“细辛”可“治咳逆上气，恶风，风头”，二者温化痰饮；芍药苦酸，其性收敛，与桂枝相伍调和营卫，为臣药；五味子敛肺止咳，《本经》载其“主益气，咳逆上气”；半夏以辛温燥之性燥湿化痰，消痰湿之患，为佐药；炙甘草和中，调和诸药，为使药。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出了“病痰饮者，当以温药和之”治法，全方以辛温麻黄、桂枝发散在外之风寒，以辛温干姜、细辛或甘温五味子、炙甘草防肺气耗散，同时缓和麻黄、桂枝的峻烈之性。

本研究发现，治疗后研究组FEV1、FVC、FEV1%pre、FEV1/FVC 高于对照组，提示小青龙汤联合西医常规可有效改善ACOS 患者肺功能，缓解支气管痉挛［9-15］。本病在发病过程中，各类炎症细胞及细胞因子相互诱导，从而导致炎症进程加重。通过评估TGF-β1、IL-6 以及TNF-α等能够有效反映气道炎症反应情况［16-18］。相关研究表明，ACOS 患者气道可溶性ICAM-1水平较正常人群升高［19-20］。血清SP-D 含量与COPD 及支气管哮喘疾病活动密切相关。本研究表明，治疗后研究组血清TGF-β1、IL-6、TNF-α、sICAM-1、SP-D 水平低于对照组，提示小青龙汤能够通过调节机体炎症功能调节ACOS 患者支气管痉挛状态，从而提高疗效。

综上所述，小青龙汤联合西医常规加减能够改善ACOS 患者支气管痉挛，其疗效的提高与改善肺功能、降低气道炎症指标相关。