腹膜透析液联合尿毒清颗粒保留灌肠对CKD5 期非透析患者肾功能及电解质的影响*

刘 岸，艾 超△，唐 婧，唐 蕾，毛乾泰，安 扬

1 清华大学附属北京清华长庚医院，北京 102218;2 清华大学临床医学院

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD)病情迁延未愈可发展至慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，具有较高的发病率及致死率，且消耗大量社会医疗资源，已经成为全球性社会卫生问题［1］。CKD 病情多表现为进行性进展，5期患者多采用肾脏替代方法治疗，治疗期间患者承受疾病折磨，不良反应多，肾源稀缺，增加家庭经济负担［2］。因此探究延缓肾衰竭、提高患者生存质量的经济、有效治疗方式是肾脏学亟需探究的重要课题。中药治疗是CKD 疾病治疗的重要方法，在延缓肾衰竭、延长生存时间方面具有优势［3］。尿毒清颗粒具有活血化瘀、健脾益肾等作用［4］，通过保留灌肠避免胃肠道消化液对药物的破坏作用，经肠腔吸收达到全身，可使药物产生的代谢废物经肠道排出体外，具有排毒功效［5］。本研究探讨腹膜透析液联合尿毒清颗粒保留灌肠对CKD 5 期非透析患者肾功能及电解质的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018年1月至2019年12月北京清华长庚医院收治的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜15 mL/min的CKD 5 期患者68 例采用随机数字表法分为对照组和观察组各34例。对照组中男18例，女16例；年龄30～79岁，平均（58.76±13.14）岁；GFR（11.79±2.53）mL/min；原发疾病：慢性肾小球肾炎9例，梗阻性肾病8例，高血压肾病5 例，多囊肾7 例，痛风性肾病5 例；病程8 个月至11 年，平均（3.34±0.74）年。观察组中男22例，女12例；年龄28～81岁，平均（59.18±13.11）岁；GFR（11.86±2.43）mL/min；原发疾病：慢性肾小球肾炎10例，梗阻性肾病7例，高血压肾病6 例，多囊肾6 例，痛风性肾病5 例；病程9 个月至11.5年，平均（3.23±0.89）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准1）西医诊断及分期符合《肾脏病学》［6-7］中关于CKD 5期的诊断标准，GFR＜15 mL/min；2）中医诊断符合中华中医药学会《慢性肾衰竭诊疗指南》［8］中的相关内容，辨证为脾肾阳虚证，主要症状：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆、腰膝酸软、四肢困重，面色不华（具备2 项及以上症状），次要症状：脉沉细、舌苔厚腻、口中黏腻、脘腹胀满。

1.3 纳入标准1）入组时感染、酸中毒、高血压等症状得到控制；2）血肌酐（serum creatinine，SCr）为133～708 μmol/L；3）自愿参与本研究，对本研究治疗、注意事项、相关检查项目有所了解，签署同意书。

1.4 排除标准1）拟行紧急透析治疗；2）哺乳期或妊娠期女性；3）正在使用或近3 个月使用免疫抑制剂、非类固醇类抗炎药物；4）对本研究药物过敏或过敏体质者；5）合并恶性肿瘤及血液系统、消化系统、心脑系统等疾病；结肠癌、直肠癌；先天性直肠狭窄、肛瘘、巨结肠等；6）下消化道近期手术者。

1.5 治疗方法两组均参照美国肾脏病基金会制定的肾脏病生存质量指导(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)和改善全球肾脏病预后组织（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）指南给予基础治疗，包括1）营养治疗：根据《临床营养基础》等资料计算患者所需营养及需要量，受活动强度、体质量、代谢、年龄、血脂等因素影响，每例患者每天摄入量不同。病情稳定者每天热量需求量为138.07～146.44 kJ/（kg·d）。2）控制血压：选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB/血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 外的降压药物，控制血压低于140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。3）纠正贫血：选择铁剂及重组人促红细胞生成素控制血红蛋白（hemoglobin，Hb）在100 g/L 与110 g/L 范围；4）改善钙磷代谢紊乱：给予低磷饮食，结合患者情况给予磷结合剂。

灌肠前患者先排清大小便，清洗肠道。对照组患者每天1.5%腹膜透析液1 000 mL清洁灌肠［9］，共5 次。观察组先予1.5%腹膜透析液1 000 mL冲洗肠道，后用尿毒清颗粒2 包［康臣药业（内蒙古）有限责任公司，国药准字Z20073256，主要成分：大黄、车前草、丹参、姜半夏、黄芪、何首乌、白芍、甘草、茯苓、白术、桑白皮，苦参］加入生理盐水200 mL，利用灌肠袋导管导入，深度约15 cm，灌入后叮嘱患者保留40 min后排出［10］，共5次。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》［11］评估疗效。显效：中医证候积分减少＞60%，GFR提高幅度≥20%（或SCr下降幅度≥20%）。有效：症状积分减少≥30%，GFR 提高幅度≥10%（或SCr 下降幅度≥10%）。无效：症状无明显好转，甚至恶化，SCr增加（或GFR水平下降）。

1.6.2 中医证候积分 参考［12］、［13］文献，治疗前后分别评估患者中医证候（食少纳呆、倦怠乏力、腰膝酸软、四肢困重、脘腹胀满）积分，每一症状采用0～5分评估，评分越高，说明症状越严重。

1.6.3 肾功能 两组患者治疗前后SCr、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、GFR。

1.6.4 血清电解质 两组患者治疗前后血清电解质［磷（P）、钾（K）］。

1.7 统计学方法应用SPSS 20.0 分析数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组总有效率为94.12%，高于对照组的76.47%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 中医证候积分治疗后两组患者食少纳呆、倦怠乏力、腰膝酸软、四肢困重、脘腹胀满积分均下降，观察组下降更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）分

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）分

注：*表示同组治疗前后比较，P＜0.05；#表示组间治疗后比较，P＜0.05

2.3 肾功能治疗后两组患者SCr、BUN、UA 均下降（P＜0.05），观察组下降更明显（P＜0.05）；GFR均升高（P＜0.05），观察组升高更明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能比较（）

表3 两组患者治疗前后肾功能比较（）

注：*表示同组治疗前后比较，P＜0.05；#表示组间治疗后比较，P＜0.05

2.4 血清电解质治疗后两组患者P、K 均下降（P＜0.05），观察组下降更明显（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后血清电解质比较（）mmol/L

表4 两组治疗前后血清电解质比较（）mmol/L

注：*表示同组治疗前后比较，P＜0.05；#表示组间治疗后比较，P＜0.05

3 讨论

CKD 5 期发展至最严重阶段缺少特效药根治。ARB、ACEI 等药物能够在一定程度上保护肾功能，然而应用时机具有局限性，副作用较多。肾脏替代能够延续生命，但治疗费用高［14-15］，因此，在非透析期选择中西医结合治疗具有广阔前景。

本病患者具有严重酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱、毒物潴留等情况，难以维持机体内环境稳定。腹膜透析液具有与血浆相似的电解质浓度，而且渗透压较高，腹膜透析液冲洗能维持机体环境平衡，但是长期使用效果不显著。中医药在延缓肾衰竭、抗肾脏纤维化、控制临床症状等方面具有优势，尿毒清颗粒具有活血化瘀、通腑降浊、健脾益肾作用，能够降低SCr，提高GFR，通过调血脂、降低尿蛋白、减缓肾间质纤维化、阻止肾小球硬化等作用减缓肾衰竭。另外，尿毒清颗粒能够调节大便次数，把氨基酸、尿素与其他产物结合后排出体外。党参、黄芪健脾益气；制何首乌补肾益精；白术健脾除湿；生大黄通腑泄浊；姜半夏降逆止呕；茯苓利尿除湿；丹参活血化瘀。现代医学认为，黄芪具有提高免疫功能的效果，能增强免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平，提高体液免疫功能。诸药配伍，可提高免疫力，缓解肾功能衰竭。本研究中观察组总有效率较对照组高（P＜0.05）。治疗后两组患者食少纳呆、倦怠乏力、腰膝酸软、四肢困重、脘腹胀满积分均下降，观察组下降幅度大于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者SCr、BUN、UA均下降，GFR均提高，而且观察组SCr、BUN、UA 下降幅度大于对照组，GFR 提高幅度大于对照组（P＜0.05）。提示腹膜透析液联合尿毒清颗粒保留灌肠对CKD 5 期非透析患者病情控制具有积极作用，与既往研究［16］一致。原因在于，保留灌肠使药物通过肠道直接作用于肠道黏膜，提高吸收；直接刺激肠黏膜，增强周围毛细血管通透程度，有效排出毒素及氮物质。尿毒清与保留灌肠协同作用，延缓肾功能衰竭。本研究中治疗后观察组P、K 表达水平低于对照组（P＜0.05）。提示腹膜透析液联合尿毒清颗粒能够改善CKD 5 期非透析患者电解质紊乱，与既往研究［17］一致。

综上所述，腹膜透析液联合尿毒清颗粒保留灌肠对CKD 5 期非透析患者病情控制具有积极作用，能改善患者电解质紊乱，无肝损害副作用，值得推广。