下肢外展平卧位结合改良逆行法在足母趾离断再植中的应用

李金，贺辉，张波

(广西医科大学第三附属医院创伤手外科，广西 南宁 530031)

足趾离断在临床中并不少见，尤其是足母趾离断，受其解剖学特点、手术体位及术者显微技术熟练程度的影响，常被放弃再植[1]。然而，足母趾在承受作用于前足的负荷方面起着主导作用，在行走过程中支撑着大约40%的身体重量[2]。在日常许多活动中动态平衡是关键因素，有研究显示，足母趾下的压力与身体摆动因素密切相关，这表明了足母趾在站立时维持平衡方面的重要性[3]，此外足母趾的抓地功能也很重要，因此对于足足母趾离断应积极行再植术[4-6]。既往足母趾再植时，术者在显微镜下操作非常困难，或需要术中多次改变体位[6-7]，严重影响手术进度。2017年8月至2021年7月广西医科大学第三附属医院对36例足母趾离断患者在下肢外展平卧位下结合改良逆行法进行再植，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究36例，其中女2例，男34例；年龄20～55岁，平均(35.5±13.0)岁；左足10例，右足26例；受伤时间1～10 h，平均(4.3±2.4)h；致伤原因：电锯伤18例，重物砸伤10例，车祸伤8例。根据康庆林等[8]报道的分型标准：Ⅰ型即跖趾关节部位离断3例，Ⅱ型即近节离断20例，Ⅲ型即趾间关节离断5例，Ⅳ型即远节离断8例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下取平卧位，患侧大腿中上段上电动气压止血带，患肢外展置于手术床旁手术桌上，术区常规消毒铺单，使用绷带将患足固定于内翻位、踝关节对离断足母趾远、近端进行清创。首先在肉眼下将创面内明显的污染及失活组织予以清除，依据皮肤条件适当缩短趾骨，反复使用双氧水、生理盐水及碘伏冲洗创面，然后在显微镜下进行彻底清创，寻找并标记离断趾体远近端趾底固有动脉、神经及皮下静脉。

图1 术前患肢外展置于手术床旁手术桌上

图2 术中患足固定为内翻位、踝关节跖屈45°～50°

缝合断趾跖侧皮肤。以3-0 PDS线使用改良Kessler法缝合足母长屈肌腱，使用1～2根1.2 mm或单根1.5 mm克氏针贯通髓腔固定断端并退回至断端(克氏针留在远端)备用，在10倍手术显微镜下用9-0、10-0无创显微缝线吻合足母趾趾底固有动脉及神经，骨断端克氏针沿原骨道打入髓腔固定，“8”字缝合法修复足母长伸肌腱，在10倍手术显微镜下用9-0、10-0无创显微缝线吻合趾背皮下静脉，缝合趾背皮肤。

1.3 术后处理 术后卧床7～10 d，患足平放或抬高10～20 cm，常规用抗生素预防感染，抗凝、抗痉挛等对症治疗。石膏或支具固定4周，断趾成活稳定后拄拐免负重逐渐下床活动。术后6～8周复查X线片视骨折愈合情况拔出克氏针。

1.4 评价指标 术后以关节总活动度及趾尖两点辨别觉评价趾关节功能。

2 结 果

术后随访3～48个月，平均(14.0±6.2)个月。骨折愈合时间8～12周，平均(11.0±1.5)周。36例足母趾再植中成活32例，成活率88.9%。坏死4例，其中2例远节离断再植术后坏死予以残端修整；另2例为近节离断术后坏死，截除坏死趾体后残端创面较大，行游离腹股沟皮瓣修复创面。1例近节离断术后1年出现趾间关节面腓侧部分塌陷，继发足母趾轻度外翻畸形，无疼痛，功能良好。其余患趾外形恢复良好，足母趾关节总活动度20°～60°，平均(50.6±8.5)°；趾尖两点辨别觉10～18 mm，平均(14.6±3.2)mm；行走基本恢复正常。

典型病例一为35岁男性患者，“电锯伤致右足第1、2趾疼痛、流血3 h”入院。查体：右足母趾于近节平面不全离断，仅剩足底少量皮肤相连，右足第2趾近节背侧横行伤口，可见伸肌腱及骨折断端。急诊行右足母趾断趾再植术+第2趾骨骨折内固定，伸肌腱断裂修复术。术后患趾成活，术后4年复查感觉满意，功能良好(见图3～5)。典型病例二为29岁男性患者，“重物砸伤致右足母趾疼痛、流血2 h”入院。查体：右足母趾于近节平面完全离断，急诊行右足母趾断趾再植术。术后患趾成活，术后3个月复查外观及功能良好(见图6～8)。

图3 术前X线片及大体照示右足母趾于近节趾骨远端不全离断 图6 术前X线片及大体照示右足母趾于近节趾骨中段完全离断

图4 术后即刻大体照示足母趾再植术后血运良好 图7 术后即刻大体照示足母趾再植术后血运良好

图5 术后4年大体照示再植趾体成活、外形良好 图8 术后3个月大体照示再植趾体成活、外形良好

3 讨 论

3.1 足母趾离断再植的手术顺序 关于手术顺序是选择顺行法还是逆行法目前仍有争议，临床医生大多根据自己的习惯来选择。曾明灿等[1]认为可采用顺行逆行相结合，根据术中情况合理搭配。谢扬等[7]认为缝合背面血管系统需要平卧位，缝合足底血管系统则需要俯卧位，为了得到舒适手术位置和良好视野，以提高血管神经吻合质量，足趾再植手术体位不能固定在某一种体位，而是根据手术者需要采取仰卧、俯卧和侧卧位。近年来，多数学者[9-13]采用逆行法进行再植，即清创→缝合跖侧皮肤→缝合趾屈肌腱→吻接趾底固有动脉、神经→趾骨复位固定→缝合趾伸肌腱→吻合趾背静脉→缝合趾背皮肤。齐伟亚等[14]认为改良逆行法操作方便安全，先临时固定患趾骨骼，在吻合趾底固有动脉及神经前将克氏针退至骨折端，这样为吻合血管、神经提供了操作空间，方便了术者的显微操作，吻合血管后沿着原钉道打入克氏针，一方面避免了骨折固定时滑钉造成的血管神经束的绞伤，导致再植失败，另一方面保证了骨折端的对位对线与临时固定时透视的位置一致。作者十分认同这一观点。

3.2 足母趾离断再植的体位摆放 传统患肢伸直位放于手术床上顺行法行足趾再植术，一方面术中需反复变换体位，延长了手术时间，增加了术者的体力及精力消耗，降低了手术质量，另一方面由于手术床狭小，术者双上肢没有很好的支撑，术中很难操作，血管吻合的质量受到很大影响，严重影响断趾再植的成活率。近年来，有学者[9-10]采用屈膝踏足位结合逆行再植法，在一种体位完成再植，效果满意。患者使用仰卧位，患肢髋关节膝关节屈曲，足部平踏于手术台，膝关节下垫气囊支撑或使用三角形固定架将膝关节固定在80°～100°，在气压止血带控制下进行手术。这种方式解决了以往因体位问题造成的术者操作困难，可在一种体位下完成手术，不需要术中变换体位。但作者认为其不足之处在于，一是由于手术床宽度有限坐在患肢腓侧的操作者双上肢支撑点有限，操作难度较大；二是这种屈髋屈膝、膝下垫气囊或三角形固定架的体位类似于截石位，会使下肢血流速度减慢，血流较伸直位明显降低，增加了下肢深静脉血栓形成的风险。有学者的动物试验及临床研究都证实了这一观点[15-16]。除了手术体位的影响外，手术时间也是下肢深静脉血栓形成的一个危险因素，采用截石位手术手术时间长于3 h的下肢深静脉血栓发病率显著高于手术时间短于3 h者[17-18]。因此，在使用下肢气压止血带的情况下屈髋屈膝位行断趾再植手术，会使下肢血流进一步减慢，长时间手术会更增加下肢深静脉血栓形成的风险。

3.3 下肢外展平卧位结合改良逆行法进行足母趾离断再植的优缺点 优点：(1)下肢处于伸直位，对血流影响小，不增加下肢深静脉血栓的发生率；(2)术中可在一种体位下完成手术，无需反复变换体位；(3)患肢外展将足置于手术床旁的手术桌上，使用绷带固定患足于内翻位、踝关节跖屈45°～50°，足底及足背使用垫手布进一步固定患足，助手坐在足背侧，术者坐在足底侧，术者及助手双上肢都可以得到手术桌提供的良好支撑，便于操作，且术者坐在足底侧可以更清晰的显露趾底组织；(4)改良逆行法方便术者的显微操作，避免骨折固定时滑钉造成的血管神经束的绞伤，而且留在断趾远端备用的克氏针可以与手术台面固定起到稳定断趾的作用，操作方便、安全。缺点：血管神经束在操作者矢状面方向，与平常吻合血管习惯不同，部分术者一开始可能不适应这种体位下操作，但对于熟练的显微外科医生来说并不困难。

综上所述，采用下肢外展平卧位结合改良逆行法对离断足母趾进行再植，操作方便且安全，效果恢复满意，值得推广。