多学科团队协作式延续护理在结肠癌术后化疗患者癌因性疲乏、心理健康及生活质量中的应用

张鲁静 王晓丹

聊城市第三人民医院外科 252000

结肠癌是发生于人体直肠与乙状结肠界点的消化道常见恶性肿瘤之一，具有发病率高、预后差、并发症多、病情隐匿等特点〔1〕。发病机制主要与长期缺乏锻炼、动物蛋白与脂肪摄入量过度、膳食纤维不足等密切相关，以腹胀、消化不良、便前腹痛、黏液脓性便血或黏液便为主要表现，严重者伴有黄疸、腹腔水肿、锁骨上淋巴结肿大等远端转移症状〔2〕。化疗为结肠癌术后患者的主要巩固治疗方式，但化疗药物会对机体正常组织造成损害，引起恶心、呕吐、呼吸困难等躯体症状，加上患者对疾病和化疗认知缺乏，极易产生恐惧和焦虑心理，癌因性疲乏症状较为严重〔3〕。癌因性疲乏是指在癌症相关治疗中所引起精力衰竭和极度疲劳感，据数据统计，在癌症患者化疗期发生率高达78.23%且症状持久缓解率低，对患者的康复和生存质量造成严重影响〔4〕。相关研究表明，大部分患者出院后仍需长期面临躯体疼痛、心理生理及社会生活等方面问题，对院外延续护理需求以及对专业知识的渴望远高于其他患者，实施有效且持续的延续护理干预可有利于改善院外患者康复依从性，提升其整体生存质量〔5〕。本文拟探讨多学科团队协作式延续护理在结肠癌术后化疗患者癌因性疲乏、心理健康及生活质量中的应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2020年3月在聊城市第三人民医院收治的结肠癌患者160例为研究对象，根据抽签法将其分为常规组和干预组各80例。纳入标准：①符合结肠癌的诊断标准，②无其他既往病史，③具备正常的沟通能力，④对本研究知情且自愿参与者。排除标准：①既往有精神疾病史者，②全身免疫性疾病者，③有酒精或其他药物依赖史者，④伴有严重的心肝功能不全者，⑤合并其他部位肿瘤疾病者，⑥临床资料不齐者且无法随访者。常规组男48例，女32例；年龄34～78岁，平均(53.63±3.21)岁；婚姻状况：已婚56例，未婚13例，离异或其他11例；文化程度：小学12例，初中22例，高中37例，大专及以上9例。干预组男46例，女34例；年龄32～75岁，平均(52.78±4.05)岁；婚姻状况：已婚46例，未婚20例，离异或其他14例；文化程度：小学10例，初中23例，高中33例，大专及以上14例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组给予常规护理，包含常规健康教育、环境护理、病情护理、化疗药品管理以及常规出院指导，饮食指导、用药护理、起居指导、功能训练、复诊提醒等。观察组则在此基础上实施多学科团队协作式延续护理，具体内容如下。

1.2.1成立多学科协作护理团队

1.2.1.1成立多团队小组 建立由主治医生2名、护士长2名、专业护理人员8名、心理咨询师2名、康复师3名共同组建的临床护理团队、随访团队、康复团队、信息团队等多团队护理小组，明确团队组内人员分配，如临床护理团队成员有主治医生1名、专业护理人员4名；随访团队成员有护士长1名、专业护理人员3名；康复团队成员有康复师2名、心理咨询师1名；信息团队成员有心理咨询师1名、康复师1名、专业护理人员1名。

1.2.1.2明确团队成员职责 对各团队成员进行统一的专业知识培训，培训内容包括结肠癌专业知识及理论以及结肠癌手术患者的护理特点和技能，化疗期间的护理操作及并发症的预防措施等。最后根据患者的实际情况和护理需求，小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定多团队协作护理具体方案和内容。临床护理团队主要负责根据患者的护理需求提供营养指导、生活指导、心理疏导等护理，随访团队负责患者出院指导、院外随访、复查咨询等护理内容，康复团队主要负责患者康复训练、联谊活动组织等，信息团队主要负责疾病知识宣教、化疗注意事项及不良反应的预防教育等。

1.2.1.3制定团队规章制度〔6〕方案实施期间，团队成员每周组织一次病例讨论，要求护理人员对患者的病情进行全程监测，将患者的康复情况与疾病掌握度动态评估和反馈，如负责信息团队汇报患者的一般资料及健康教育效果等，临床护理团队评价反馈患者的精神心理状况、日常营养状况、并发症的防治效果及患者生活功能的恢复情况，康复团队反馈患者社会支持情况与患者社会参与感的变化，随访团队主要汇报患者院外康复情况及随访发现的问题等。最后由主治医生、护士长根据汇报情况和查房结果，进行分析讨论从专业角度提出解决措施，以利于针对病情不断完善和调整方案，提高整体护理管理质量。

1.2.2多学科团队协作式延续护理的实施

1.2.2.1明确患者延续护理需求〔7〕采用半结构式访谈法自行设计结肠癌术后化疗患者院外延续护理需求问卷，通过开放式交流提问分析患者的院外护理需求，如“您希望获取哪些方面的信息和支持？”“您认为化疗期间护理重点有哪些？”“你觉得居家护理中有哪些需要帮助的问题？”等。访谈结束后需对患者反馈问题进行收集和整理，通过组织讨论、咨询专家、文献检索、内容筛选等方式将结肠癌化疗患者院外延续护理需求归纳为生理需求(疼痛护理)、疾病相关知识需求(化疗注意事项及不良反应)、心理需求(情感支持、心理疏导)、社会支持服务(联谊活动)等方面。

1.2.2.2信息团队干预 ①疾病知识宣教：护理人员根据患者的认知水平，并根据实际情况通过播放视频影像资料、发放健康手册或进行一对一交流、集体讲座的方式对患者进行相关知识健康宣教，使患者了解结肠癌相关诊疗常识、化疗的必要性、化疗期间可能出现的毒副反应类型、日常护理的重点、减轻不良反应的技巧和注意事项等，纠正患者和家属对疾病的错误认知，提升其对化疗知识的了解程度，使患者做好充分的心理准备，避免引起不必要的恐慌。②化疗期间护理:根据《化疗药物使用管理制度》《化疗泵使用护理常规》《化疗患者服务流程》为患者提供专业性的化疗指导。化疗前1 d由主治医生提前书面通知化疗方案，由护士进行详细核对并确认无误后在进行化疗操作，同时护理人员应具备如何选择溶媒、存放化疗药物、配制原则、不同药物的用药顺序及滴速和不良事件的预处理能力；化疗期间加强对患者的病情巡视，及时询问患者的主观感受和主诉情况；注意观察注射部位有无红肿、药液外渗等现象发生，根据患者身体条件选择静脉通路；对于使用化疗泵的患者应尽量避免输液管挤压、扭曲等对流速的影响而引起的不良反应。

1.2.2.3临床护理团队干预 ①心理疏导：护理人员与患者保持有效沟通，通过交谈及时掌握患者的心理变化情况，评估患者出现不良心理的原因，针对化疗的不良反应而产生害怕心理，对治疗的不确定感而产生悲观、绝望的想法，对治疗费用增加家庭经济负担而出现的无助、失落的情绪等，护理人员应及时给予患者鼓励和安慰，进行一对一的心理疏导。同时还可通过每日定时为患者播放节奏舒缓、轻快的音乐，准备与病情及生活相关的书籍或播放感兴趣的电视剧等方式，使患者能够找到自身的爱好，帮助其进行身心调节。②营养指导：结合患者的饮食爱好与自身需求为其制定科学、合理的饮食指导方案，为其提供充足的营养支持，嘱患者应多食用清淡、软烂、高蛋白质、高维生素的食物，食物摄入适量、规律进餐、营养均衡、充分咀嚼、细嚼慢咽，避免进食萝卜、豆类、乳制品、黄瓜、洋葱、西瓜、啤酒、碳酸饮料、啤酒等易产气食物；洋葱、鱼、蛋类、大蒜、卷心菜易产生异味食物；咖喱、菠菜、冷食、辛辣食品、各种酒类易引发腹泻食物；番石榴、巧克力、隔夜茶易致便秘；戒辛辣、油腻、刺激性食物，禁烟禁酒、多饮水，保持饮水量≥2 000 ml/d，以利于毒素排出。③生活指导：嘱患者注意卫生，预防腹泻。早上空腹饮加少量食盐的冷开水1杯，有助于排便。若患者出现便秘，嘱多喝水、多吃蔬菜水果如香蕉、红薯等，用手在脐周顺时针或逆时针方向按摩以助肠蠕动，必要时在医生指导下服用缓泻剂。适当锻炼，散步、打太极拳等有氧运动，每天20～30 min。

1.2.2.4康复团队干预 ①盆底肌训练：在恢复状况良好的情况下进行盆底肌训练，防止肛门失用而致以后造口还纳后出现肛门废用综合征，影响正常排便。训练时嘱患者注意只收缩盆底肌，不收缩腹肌、臀肌和腿部内弯肌。训练分为慢收缩和快收缩两类：慢收缩以慢口令进行，收紧盆底肌(像忍大便一样)维持5～10 s，10 s/次，每日分5节进行锻炼，10次/节；快收缩则收缩放松、收缩放松、收缩放松为1次，做3～4节，每节25次；双手放于肛门口，以收缩时双手微微内移为标准。②联谊活动:每月组织一次院外联谊活动，邀请患者及其家属共同参加，在活动中插入游戏环节、交流环节、康复问题讨论环节，促使患者积极发言，并互相分享生活中的趣事、化疗期间自我护理的经验及康复效果体现等，通过彼此沟通使患者之间产生共鸣，找到自我价值感，有助于提高患者的自我效能水平。

1.2.2.5随访团队干预 出院后每周由随访团队对患者进行1次上门或电话随访，进行多种形式的预防、宣教和指导工作，嘱患者学会自行监测相关并发症指征和康复进程，掌握血管通路的护理方法，强化用药指导及健康宣教。了解是否存在潜在的护理问题，强化造口护理、营养、运动等方面的指导，并强化患者的健康意识以及对病情恶化症状的识别及应对，及时疏导患者的各种不良情绪，鼓励和支持患者参加正常社交活动。告知本科室的电话号码，如遇无法解决的问题可随时来电咨询或入院检查，并提醒下一次入院复查的时间。

1.3 观察指标

①癌因性疲乏：采用Piper疲乏评估量表(PFS)〔8〕对患者干预后的癌因性疲乏水平进行评价。该量表共22个条目，其中行为维度(6个)、情感维度(5个)、认知维度(6个)、感知维度(5个)，各条目均采用0～10分评分法，各分值代表的疲乏严重程度：0～3分(无疲乏/轻度疲乏)，3～6分(中度疲乏)，6～10分(重度疲乏)，总分为0～220分，分数越高表明患者的疲乏程度越严重。②心理健康：选用汉密顿抑郁量表(HAMD)〔9〕与汉密顿焦虑量表(HAMA)〔10〕对患者干预前后的心理健康状态进行评定。HAMD量表共有17个条目，各条目其中0～7分为正常，7～17分轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，≥24分为严重抑郁；HAMA量表共有14个条目，各条目采用5级评分法，总分为0～7分为无焦虑，分数7～14分为轻度焦虑，14～21为中度焦虑，21～29分为重度焦虑，≥29分为极重度焦虑，各量表结果分值越低表明患者的心理状态越好。③生活质量：采用癌症患者生活质量量表(EORTC-QLQ-C30)〔11〕对患者干预后的生活质量进行评定。该量表共有36个条目，包括生理(7个条目)、功能(7个条目)、社会/家庭(7个条目)、情感(6个条目)、结肠癌特异性(9个条目)5个维度，采用Likert 5级评分法，总分为0～144分，分数越高表明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的PFS评分比较

干预后，干预组PFS评分显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的PFS评分比较

2.2 两组患者的HAMD、HAMA评分比较

干预后，干预组HAMD、HAMA评分显著低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者HAMD、HAMA评分比较

2.3 两组患者的生活质量比较

干预后，干预组生活质量显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组生活质量比较

3 讨论

3.1 结肠癌术后化疗患者院外延续性护理重要性

结肠癌发生与进展机制复杂且病情隐匿，若出现突发性便血、腹部疼痛异常或排便形状与习惯改变则可提示该病的发生〔12〕。手术和化疗作为治疗结肠癌的主要手段，可有效改善患者的临床症状，提高患者的生存率，但患者预后仍不乐观，大部分患者还需长期面临躯体疼痛、心理生理及社会生活等方面问题。在患者住院期间，患者可获得持续且有效的医疗护理服务，但出院后疾病康复情况医护人员只能通过定期入院复查来获取，患者出院后则意味住院行为的结束，此时患者需经历由被照顾者-自我照护者的角色转换，故对于疾病护理知识和康复需求较为强烈。大量研究发现，结肠癌术后化疗患者出院后的健康问题仍急待解决，其中心理健康、药物使用、个人照顾、社会支持、身体活动及功能康复是结肠癌患者院外主要问题〔13〕。因此，临床护理人员及管理者根据患者需求和情况进行有效指导与干预，积极采取合理措施将住院护理延伸到院外，对患者的疾病稳定和康复可起到积极的促进作用。

3.2 多学科协作与延续性护理模式的应用优势

延续性护理是指通过一系列的行动设计，在安全和及时的情况下协助患者顺利完成疾病急性期与亚急性期的过渡，或由医院到家庭的过程中所提供的护理照顾模式〔14〕。该护理模式解决了患者出院后即结束治疗的状况，并强调过渡和转移过程中护理工作的连贯性，为患者提供过渡期护理计划及家庭回访，对患者出院后持续卫生保健服务起到重要作用，使康复护理进一步延续。多学科协作模式是指临床两个以上的相关学科针对某种临床疾病的诊断、治疗等，通过多学科会议详细沟通、重点讨论，提出合理的针对性诊断治疗方案，给患者提供最优化的诊治与护理服务〔15〕。该模式强调从患者的实际病情出发，具有相关科室及专业协同、医护患互动等特点，通过多种护理方法的科学序贯，以提高患者的生存期，改善患者预后，提高患者的生活质量和护理满意度。有研究证实，该模式护理干预可提高临床诊断效率，缩短治疗时间，促进患者术后康复，减少术后并发症的发生风险〔16〕。

3.3 多学科团队协作式延续护理的应用效果

3.3.1可缓解结肠癌术后化疗患者癌因性疲乏 结肠癌患者作为健康领域的弱势群体之一，患者在治疗中需面对巨大生理改变，而回归家庭或社会后，由于生活中疾病和化疗药物对身体的损害，会导致患者认知功能发生变化，出现自我感觉降低、心理负担重等现象，进而产生更为明显的疲乏感与不良健康行为的意愿。癌因性疲乏〔17〕是癌症患者治疗中生理、情感或认知上最常见和普遍的劳累症状，表现为缺乏激情、机体虚弱、注意力不集中及易感受累等，具有发病急、进展快、程度重、持续时间长且无法自行缓解的特点。其发生机制与手术创伤、化疗反应、生活改变、功能下降、心理精神压力加重等密切相关，已成为癌症患者中断治疗最重要的原因之一。本研究通过基于患者需求为导向，以多学科医护人员联合组成延续性护理团队，医护协同为患者制定个性化的医护服务，根据患者的具体病情分析原因并有效采取相应的护理措施，针对性地为患者解决护理健康问题。整个护理过程以患者为主体，帮助患者建立良好的饮食习惯，指导患者进行功能康复训练，督促患者积极参与各种社会活动以强化患者康复护理理念，为患者祛除机体内疲劳因素，更好地适应自我、社会，帮助患者顺利回归社会，缓解患者癌因性疲乏水平。

3.3.2可改善患者的心理状态，提升患者生活质量 大部分结肠癌患者确诊后，心理和生理上均会产生严重创伤，因对癌症过度缺乏了解和认识，对疾病本身和治疗产生害怕和抗拒心理，加上对治疗效果和风险的担心及不确定，导致大量剧烈行为反应或情绪变化，对患者的康复和生活质量极为不利〔18〕。本研究多学科团队协作式延续护理的实施，通过明确患者延续性护理具体需求，以利于制定的护理内容及对结肠癌术后化疗患者的护理宣教与指导更加具有针对性，使护理措施操作性及接受度更强。其次，通过对患者进行不同知识面的健康教育宣教，促进患者对疾病治疗相关知识的了解，加上心理护理的干预，增加患者的心理安全感和对身体的康复信心，能够有效减少患者的不良情绪，改善患者的心理健康、躯体角色功能及精力水平，减轻患者的生理和心理负担，提高患者的生活质量。

本次研究结果表明，该护理可有效为患者降低癌因性疲乏症状水平，改善患者不良情绪，提高患者生活质量。

综上所述，多学科团队协作式延续护理充分体现了“以人为本”的护理理念，强化基础护理服务，深化护理专业内涵，医护人员通过强化健康护理集体多团队协同作用，实现科学有效的院外延续性护理干预，充分诠释临床教育者、指导者、康复者和协调者的角色，可确保整体护理质量，体现护理工作的价值，值得临床结合实际来应用、完善和改进。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突