基于行为转变理论心脏康复护理对冠脉搭桥术后患者心功能、自我管理能力及生活质量的影响

高莉丽 林晓红 徐建珍

南京脑科医院心内科 210000

冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床常见的心血管疾病综合征，简称为冠心病(Coronary heart disease,CHD)，冠状动脉出现粥样硬化、血管腔狭窄或阻塞、心肌缺血缺氧甚至坏死是CHD的主要病理改变。CHD包括缺血性心力衰竭、心肌梗死、心绞痛、猝死、心肌缺血等，心前区疼痛为发病后典型症状，若患者未得到及时有效的治疗将增加心源性休克、心脏骤停等并发症的发生风险，严重威胁患者生命安全。WHO调查数据显示，全球CHD死亡人数在2012年已达740万人〔1〕，2017年中国心血管病报告指出，我国有1100万CHD患者〔2〕。近年来，随着生活方式的改变、老龄化进程的加快，CHD的发病率呈逐渐上升的趋势。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)是目前临床治疗CHD的一种重要手段，通过介入治疗能扩张狭窄管腔，有效缓解患者心肌缺血缺氧，增加心肌血液灌注，其中冠脉搭桥术(Coronary artery bypass graft,CABG)是PCI术的主要方法之一，但有研究指出，若PCI术后患者对相关危险因素不加以防范，多数患者仍需行血运重建术〔3〕，虽然PCI术能取得一定效果，但对动脉粥样硬化病理过程的逆转无显著作用，术后仍有不少患者会出现血管再狭窄和阻塞问题，对患者心功能、远期预后产生不良影响，加剧家庭、个人的身心负担，降低患者生活质量。研究指出，CHD患者PCI术后预后效果与其生活习惯存在密切联系〔4〕，培养患者健康意识、形成健康生活行为将降低患者术后血管再狭窄和阻塞事件的发生。Cochrane系统评价数据表明，心脏康复有利于CHD患者改善心功能，降低再入院率〔5〕。但国内对于心脏康复的探索还处于初级阶段，关注点还主要在患者住院期间，关于院外心脏康复及院内院外协作机制的研究还少，且有调查研究表明，在介入术后CHD患者心脏康复训练的参与率低、长期依从性较差〔6〕，因此，采取有效的护理干预措施，提升CHD术后患者自我管理能力、促进心脏康复是临床研究的重要课题之一。行为转变理论(the Transtheoretical Model and Stages of Change,TTM)以社会心理学为基础，强调个体的行为变化是一个持续推动的过程，应在不同阶段根据需求与动机制定有针对性的行为改变计划，进而引导病人建立健康行为。刘娟等〔7〕研究指出，在慢性病管理中，TTM模式能提高患者自我管理能力，纠正不利于健康的生活方式。该科自2016年尝试将TTM运用于临床，本研究以92例行CABG术的CHD患者为研究对象，探究基于TTM心脏康复护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究符合《赫尔辛基宣言》，经伦理委员会批准实施。采取随机单盲平行对照研究的方法，选取2016年1月至2020年11月南京脑科医院收治的CHD行CABG术的患者，诊断标准：参照《临床冠心病诊断与治疗指南》〔8〕中关于CHD的相关标准，结合症状体征、冠状动脉造影、超声心动图、心电图等诊断。纳入标准：①临床确诊为CHD；②首次行CABG手术者；③择期手术，术后3～14 d；④预计生存期≥12个月；⑤美国纽约心脏病(NYHA)分级为Ⅱ-Ⅳ级者；⑥意识清楚，不存在精神疾患史；⑦住院时间≥3 w；⑧患者与家属知情研究，自愿参与。排除标准：①合并脑、肝、肾严重功能障碍者；②严重心力衰竭或血流动力学不稳定者；③存在严重躯体疾病、肢体活动功能障碍者；④急诊手术者。最终有92例CHD患者纳入研究，其中男56例，女36例；年龄47～78岁，平均(63.65±6.70)岁；体重指数(BMI)18.2～25.7 kg/m2，平均(22.40±2.18)kg/m2；病程1～10年，平均(3.17±0.72)年。将92例按组间基础资料具有匹配性的原则分为对照组和观察组，每组46例。借助统计学软件比较两组的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 一般资料比较〔n(%)〕，

1.2 方法

予以对照组CABG术常规护理，主要内容如下：①密切观察患者术后伤口情况，有无疼痛及伴随症状，评估患者管道情况，遵医嘱给予患者心电监护，准确记录患者生命体征、出入量，出现异常及时通知医生并协助处理。②饮食护理：嘱患者以低盐、低脂、易消化的饮食为主，注意少量多餐，适量多饮水，保持排便通畅，以免由于用力排便引起不良心血管事件。③药物护理：向患者讲解所用药物的目的、方法、可能的不良反应等，嘱其遵医嘱按时、按量用药。④健康指导：向患者介绍疾病和介入治疗相关知识，例如，便秘时可使用缓泻剂，不宜用力排便，术后不可剧烈运动，避免过度劳累。⑤出院指导：出院时向患者强调注意事项，例如急救药应随身携带，以便突发心绞痛、心肌梗死时有条件即刻含服硝酸甘油，若症状未缓解则及时来院诊治。嘱其定期返院复诊，出院后1个月电话随访1次。在常规护理的基础上，为观察组提供以TTM理论为指导的心脏康复护理，自患者入院后干预，随访至患者出院后6个月，具体内容如下。

1.2.1组建干预小组 成立由我科室1名主任医师、2名心血管专科护士、心脏康复、造口专科护师各1名，均为心理咨询师，组成的TTM心脏康复小组，由科室护士长担任小组长，负责小组工作的组织、指导、监督。组员均接受TTM理论、心脏康复训练理论和技能培训，考核合格后在检索循证医学最佳证据、查阅相关文献、结合临床情境与《CHD康复与二级预防中国专家共识》〔9〕后录制我科CHD行CBAG术健康指导视频，视频内容主要包括自我监测、药物指导、合理饮食结构、科学运动、情绪管理等。

1.2.2TTM心脏康复护理具体实施 (1)前意向阶段：这一阶段患者对于CABG术后护理知识较为缺乏，对影响自身健康的生活方式还不具备系统的认知，并在术后短期还未制定改变生活方式的计划，因此该阶段的重点在于疾病自我管理知识宣教。采取知识讲座、微信交流群、微信公众号、影像视频资料、病区宣传栏、疾病知识图册、病友交流会等形式开展健康知识指导，引导患者初步认知不良健康行为在疾病发生、发展、不良预后中的负性作用，进而加强其对自身不良生活行为的关注度，提升疾病管理能力。(2)意向阶段：该阶段患者关于不健康生活方式对CABG术预后的影响已有一定了解，尽管存在改变不良生活方式的想法，但在改变的行为方面缺乏积极性和动力。管理组成员应再次强调行为改变对CABG术预后改善的重要性和必要性，可介绍既往治疗护理的经典案例，激发其行为转变的潜能，帮助患者尽快进而下一个阶段；此外，每周三统一播放视频健康教育，以视频与纸质资料、一对一指导的形式丰富患者术后健康行为的知识，提高其认知程度，强化保健意识。(3)准备阶段：在该阶段患者在意识上已注重自身健康问题，在未来30 d内会出现改变目前不良生活方式的意愿，因此应引导患者参与到自身疾病的管理，与医护人员一起制定个性化、有针对性的行为目标，预设行为转变开始和结束的时间。例如，就术后康复锻炼而言，结合患者年龄、病情特点、既往运动能力等，医护人员共同制定详细的运动锻炼计划，选择患者感兴趣的锻炼方式，例如慢跑、散步、太极拳、广场舞等，多种形式结合，激发患者的运动激情。嘱患者加强运动过程中的自我监测，出现呼吸困难、心绞痛、心悸等不适时立即停止运动，进行自我急救知识指导。(4)行动阶段：此阶段为患者行为转变的关键环节，应加强医护人员对患者、患者对自身行为转变进展的评价和反馈，促进行为转变的落实。①协助患者形成健康、科学的运动锻炼方式，嘱其养成记录运动方式、运动时间、身体感受等内容的习惯，为其后续了解自身运动情况、运动对身体状况影响提供参考。②在遵循循序渐进原则的基础上，与患者一起制定替代经验、直接经验、自我承诺、行为转变替代选择、强化管理、实施目标6种干预方式的具体内容，患者出院后前2个月每隔2 w通过电话或门诊随访的形式掌握患者行为转变的近期情况，予以行为转变良好者肯定，给予转变不佳者鼓励，并与其一同分析原因，后期则每月电话随访1次。③行为维持阶段：该阶段患者已纠正不利于健康的生活方式，但仍存在较多不稳定因素，因此需巩固行为转变效果。每月组织1次病友交流会，要求至少应有1名家属参与，鼓励患者讲述出院后自我管理心得、经验，并由医护人员、病友、患者指出患者仍存在的不利于健康的生活方式，并探讨最佳解决方式。此外，通过微信、电话、专题讲座等形式定期随访，评估患者自我管理情况，强调家庭、社会、医护人员支持对患者健康行为巩固的作用，减轻由外部不良刺激引发的不良行为，帮助患者获得稳定、持久的健康生活状态。

1.3 观察指标及评定标准

在干预前(入院时)、干预后(干预6个月后)比较患者的自我管理能力、生活质量，并比较两组的心功能指标。

1.3.1自我管理能力 借助CHD自我管理行为量表(Coronary Heart Disease Self-management Behavior Scale,CSMS)〔10〕评价。该量表由我国学者任洪艳编制，由3维度、7方面内容、27条目组成，分别是情绪管理(情绪认知，4个条目)、日常生活管理(一般生活、不良嗜好，8个条目)、疾病医学管理(治疗依从性、症状管理、疾病知识获得、急救管理，15个条目)，各条目以Likert5级(1～5分)评分法计分，“从不”“很少”“偶尔”“经常”“总是”分别赋值1分、2分、3分、4分、5分，各条目得分累计相加为相应维度得分，量表总得分范围为27～135分，得分越高提示自我管理行为越佳。该量表总体Cronbach α系数为0.893，信效度良好。

1.3.2病情改善 ①心功能：通过血浆脑钠肽(BNP)、左室舒张末期内径(LVD)、左室射血分数(LVEF)评价，采集患者清晨空腹血，通过酶联免疫吸附法(ELISA)测定BNP水平；LVD和LVEF则通过超声心动图测定，使用由深圳和科达超声设备有限公司提供的仪器检测，采用3S探头，频率和扫描速度设定为2.0～2.5MHz、50 mm/s。②运动耐力：参照美国胸科协会制定的与6 min步行试验(6MWT)〔11〕相关的内容，即选择一空旷处作为试验场地，根据实际情况确定折返长度为20 m、30 m或50 m，折返处明显标志，记录患者6 min内折返的累计行走距离。③临床疗效〔8〕：根据患者疲乏无力、胸痛、胸闷等主要症状体征的改善程度将疗效分为3等级，显效：主要症状体征完全或基本消失；有效；症状体征明显缓解；无效：症状体征改善不明显，甚至出现病情加重。总有效率=(显效+有效)/例数×100%。

1.3.3生活质量 参照CHD专用的西雅图心绞痛调查量表(SAQ)〔12〕评价，量表由5维度、11个问题、19个条目组成，分别是疾病认知程度(DS，问题9～11)、心绞痛稳定状态(AS，问题1)、治疗满意程度(TS，问题5～8)、心绞痛发作情况(DS，问题3～4)、活动受限程度(PL，问题2)，问题1、2、3、4、5每项赋值1～6分，其他问题赋值1～5分，最终各维度得分均转化为标准分的形式，得分越高提示患者体能状态、生命质量越佳。该量表总Cronbach α系数为0.843，具有较好信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组自我管理能力比较

干预前，两组CSMS自我管理行为量表评分的差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组该量表3维度评分与总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组自我管理能力比较

2.2 两组病情改善比较

干预前，两组心功能指标的差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组LVD、BNP低于对照组，LVEF、6MWT、治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 病情改善比较

2.3 两组生活质量比较

干预前，两组SAQ量表5维度评分的差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组生活质量比较

3 讨论

CHD是目前临床较为常见和多发的慢性心血管疾病，据WHO数据统计，不管是在发达国家还是发展中国家，CHD已成为居民死亡的主要原因〔13〕。CABG是CHD治疗的重要方式，指的是通过血管桥重新建立心肌血运，缓解心肌缺血，进而改善患者心绞痛症状，延缓心功能损伤。但CABG术无法改变冠状动脉的生物学进程，冠状动脉粥样硬化的潜在风险本质上还未消除，CHD患者术后预后效果的改善依赖于适当的康复手段。心脏康复是心血管疾病防治的一项新措施，指为使CHD患者获得最佳身心状态而采取的一系列措施，其对于心脏和冠脉血管功能恢复与维持的积极效应已得到临床医师肯定，例如降低心肌耗氧量、改善冠脉侧支循环，进一步降低心血管疾病病死率。CHD是一种行为相关性疾病，患者术后康复效果与自我健康行为息息相关〔14〕，在常规护理模式干预下，大部分患者住院期间能从医护人员处获得健康知识，并保持良好的健康行为，但出院后失去了连续性、专业化的医护指导，在缺乏监督的情况下患者自我管理意识薄弱、遵医行为较差，可能重复以往不良生活习惯。Nielsen等〔15〕研究表明，CABG手术效果和康复进程在很大程度取决于患者健康相关行为的建立，还有研究指出，CHD的疾病发展进程与患者日常生活方式之间具有一定相关性〔16〕，提示CHD患者若仅仅接受治疗、护理干预，但不摒弃以往不利于健康的生活方式，这将影响其心功能，增加再入院率。TTM也被称为跨理论模型，在20世纪80年代由美国心理学家普罗查斯提出，要求研究者关注受试者不同阶段的心理需求，并提供多维度、多层面的引导，强化患者的行为支持，促进其不良生活方式的转变，进而实现人群健康的目标。在研究初期，TTM首先被运用于吸烟行为的干预，其效果得到临床认可，近年来，该理论模式已逐渐应用于高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病人群不良生活方式的改变。

已有研究证实，以TTM理论为指导的护理干预在改善外科手术患者预后方面具有积极意义〔17〕。且有研究者在CHD的健康教育中结合TTM理论，并取得较好干预效果〔18〕。本研究基于TTM理论，为CHD行CABG术的患者制定心脏康复护理方案，探究其应用效果并进一步丰富临床实践的理论依据。调查研究显示，心血管疾病患者在出院后半年内因自我管理行为不佳而再次入院的发生率达17%，PCI术后1年内发生不良心血管事件的发生率也达12.32%〔19〕，因此，CHD患者术后形成良好生活习惯能降低心脏不良事件的发生率。本研究为观察组患者提供基于TTM模式的心脏康复护理，结果显示，干预后，两组CSMS自我管理行为量表3维度评分与总分均有提高，且观察组评分提高较对照组明显，刘彦淑等〔20〕为CHD患者提供基于TTM理论的康复指导，使患者运动依从性增强，自我管理意识增强，促进其行为改变，本研究与其研究结果一致，表明这一干预模式能够有效提升CABG术后患者的自我管理行为。分析原因，研究表明，保持健康行为改变阶段与改变措施相一致有利于促进患者健康生活方式的建立〔21〕。Patricia等〔22〕研究指出，提高CABG术后患者的自我管理水平，有利于其建立健康生活方式，加快康复进程。TTM是一个动态、分阶段的干预模式，将行为改变分为5个阶段，掌握患者在各个阶段的心理特点、疾病需求，给予其有针对性的行为支持，且各阶段环环相扣，在确保患者行为改变进度的同时进一步巩固上一阶段的干预效果。此外，CHD患者以中老年为主，其获取疾病相关知识的途径少、积极性低，本研究通过丰富心脏康复教育的形式、增加宣教频率，使患者更加了解自身疾病及治疗方式，为行为改变提供知识基础，不断增强健康生活的信念和态度，调动患者积极性，从被动管理转变为主动学习，使其在观念、行为方面均有实质性进步，且知识、态度、行为三方面相互影响，不断提升患者自我管理能力，加强日常生活的情绪管理、疾病自我监测，形成规律生活方式，戒除吸烟、无节制饮酒等不良嗜好，规范自我管理行为；同时，对家属的同步教育不仅使其给予患者更多的关心、支持，还对患者出院居家康复期间的自我管理行为起到监督作用。

宋亚光等〔23〕研究指出，予以CABG术患者心脏康复训练能增加其6 min步行距离。本研究为CABG术患者采取基于TTM的心脏康复护理，结果显示，干预前，两组心功能指标水平的差异无统计学意义；干预后，与对照组，观察组LVD、BNP水平低，LVEF、6MWT、治疗总有效率高，这与尹琳等〔24〕的研究结果一致，表明这一TTM护理能改善患者预后。分析原因。一方面，程康耀等〔25〕研究指出，在CHD患者介入治疗后，通过心脏康复护理能改善心功能、运动耐力，这可能是由于经过一系列身心干预措施，患者血管应激反应被抑制、血管内皮功能改善、冠脉血流增加。同时也有越来越多的研究证实，在CABG术后早期即开始心脏康复护理不仅不会导致患者心脏负荷增加，安全性较高，还能够改善患者心功能，有效增加其运动量〔26〕。本研究为观察组患者采取基于TTM的心脏康复，分阶段、有侧重点的教育逐渐强化患者对良好生活方式与运动锻炼的认知，提高治疗依从性，使患者主动、积极的配合用药、运动，将心脏康复护理措施落实到位，早期进行适当康复锻炼，能提高CHD患者植物神经的稳定性，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，有利于改善术后患者机体功能，同时RAAS对交感神经发挥一定抑制作用，能减轻RAAS激活给心室壁造成的不良影响，改善左心室舒缩功能，逐步改善心肌血流量，有益于建立侧支循环。另一方面，有研究提到，CHD的发病和疾病进展与患者饮食习惯、自身不良生活行为存在直接联系〔27〕。本研究通过TTM模式干预，提升患者对疾病的认知程度及自我管理行为，培养其根据自身情况进行有氧运动、饮食结构调整的能力，这能间接降低患者CHD患者甘油三酯水平、调整高密度脂蛋白和胆固醇比值，帮助患者避免增加心脏负担的危险因素，有利于远期预后，在改善患者心功能、提高活动耐力方面发挥协同作用，增强心肌储备能力，有效控制病情。

相关文献报道，心脏康复能提升CHD患者PCI术后生活质量〔28〕。还有研究指出，在PCI术后采取TTM模式干预有利于促进患者行为转变，提升其生活质量〔29〕。本次研究结果显示，干预后，观察组SAQ量表5维度评分均高于对照组，表明以TTM为指导的心脏康复护理能改善CABG术患者的生活质量。分析原因，马小菊等〔30〕研究表明，CHD术后患者通过心脏康复提高运动耐力，进一步改善生活质量。基于TTM理论的心脏康复护理，为CABG术患者提供行为改变支持，培养其自我管理行为，提高患者出院后遵医行为，加强其我监测、症状管理、情绪管理、不良嗜好管理等方面的能力，尽可能规避不利于病情控制的因素，进而巩固CABG术后治疗效果，减少患者心绞痛症状的发作，改善机体功能状态，减轻患者活动受限程度，提高治疗满意度。此外，基于TTM理论的心脏康复护理，为患者制定与其需求匹配的行为转变策略，提高护理干预的针对性，使措施切实可行，纠正可控的危险因素，促进患者健康生活方式的形成，进而促进给患者心功能改善，获得较好的预后效果，提升生活质量。

综上所述，为采取CABG的CHD患者提供基于TTM的心脏康复护理能有效提升患者自我管理能力，改善心功能与活动耐力，巩固治疗效果，提高患者生活质量，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突