抑郁症护理质量评价指标的构建

黄维维 施忠英

上海交通大学医学院附属精神卫生中心护理部，上海 200030

抑郁症是一种常见的由各种原因引起的情感性精神障碍〔1〕，以抑郁心境、兴趣或愉快感丧失为核心症状，并伴有精神活动迟滞、认知功能损害和躯体症状等〔2-3〕。调查显示，抑郁症的终生患病率约为11.1%(中低收入国家)至14.6%(高收入国家)〔4〕，到2020年可能将成为人类第二大疾患〔5-6〕，临床护理工作面临着巨大的挑战。护理质量评价是一个具有客观性的工具，主要作用在于对临床护理工作进行评价，同时以此可进行质量管理〔7〕，指标若具有科学性，可对护理质量管理起到一定导向之用〔8〕。但目前评价抑郁症的护理质量未有实用性的指标，所以构建符合我们国家自己的抑郁症护理质量的评价指标对规范抑郁症临床护理行为，提升抑郁症护理质量和内涵具有重要意义。本研究旨在构建抑郁症护理质量评价指标。

1 资料与方法

1.1 研究步骤

1.1.1成立研究小组 本次研究小组共有10人组成，高级职称：4名，职称中级：6名；职务：护理部主任1名，副主任1名，护士长5名，质控专员3名；学历：硕士2名，本科8名。小组人员主要负责指标的拟定，咨询专家的选择，咨询问卷的编制、发放、回收和分析以及数据处理。

1.1.2评价指标的拟定-初稿 在文献查阅以及结构访谈支持下，结合我国目前专科护理质量评价现状和抑郁症护理质量的自身特点，初步拟定抑郁症护理质量评价指标。①文献查阅：通过网络以及各资料库，查询有关抑郁症护理质量评价的各项内容，包括临床实践分析、系统评价分析、实验项目等等，并且查询有关的法律法规、卫生政策等等。②结构访谈。所采用的访谈法为半结构式，选取精神科护理管理人员以及专门从事该护理工作的护理人员共15名进行访谈，结合访谈的内容，通过会议的方式进行交流，拟定初定指标，分成一级指标3个、二级指标12个、三级指标64个，将第一轮专家咨询问卷拟定完成。

1.1.3问卷的发放、回收和修订 共分两轮进行，采用电子邮件和现场调查的方式发放和回收问卷。安排专人指导问卷填写，让问卷具有有效性。问卷由三部分构成：①说明：对研究目的、背景、填写要求等进行介绍；②专业情况调查：包括基本情况、判断基础、指标熟悉情况。③指标咨询：采用Likert 5级评分法对各项指标重要性开展评分、分析，旁边设置修改项，专门给专家用于提意见使用。总结一轮咨询分析结果、专家意见后，拟定第二轮的问卷。

1.1.4函询专家确定 选择专家时，以权威性、代表性作为原则，纳入标准：①精神专科医院护理部主任、护士长、精神科医生；②连续在精神科工作的10年以上的临床专家；③学历最低本科；④副高及以上职称；⑤积极性高的且同意参与调查的。

1.2 统计学方法

1.3 指标纳入标准

指标的纳入应满足以下要求：重要性赋值均数>3.50，满分比>0.20，变异系数<0.25〔9〕，并结合专家意见，经过研究小组讨论后对纳入结果进行确认。

2 结果

2.1 专家情况

2.1.1专家基本信息 第一轮和第二轮境均有22位专家参加，专家平均年龄(44.32±6.69)岁；临床工作年限(23.14±10.77)年；专家学历：本科19名(86.36%)，研究生3名(13.64%)。

2.1.2专家的积极性 本研究共进行两轮咨询，第1轮和第 2轮问卷的有效回收率分别为95.45%、100%；共有8名专家提出了建设性的意见，占36.36%，说明专家对研究问题积极性非常高。

表1 专家的权威程度

2.1.4专家意见协调程度 专家意见协调程度以Kendall和谐系数表示，一轮系数0.248；二轮为0.206，可见两轮意见基本一致，结果具有可靠性。见表2。

表2 专家意见的协调程度

2.2 专家函询结果

分成一级指标3个、二级指标12个、三级指标64个，将第一轮专家咨询问卷拟定完成。经专家咨询，修改如下指标：①删除1个二级指标和5个三级指标，包括难以界定标准的二级指标“专业资质护士构成比”以及该二级指标下的3个三级指标，分别是“精神科适任护士构成比”、“心理咨询师构成比”、“心理治疗师构成比”；删除三级指标中的“患者住院期间出走发生率”、“患者好转出院率”。②增加2个三级指标，包括“营养状况评估准确率”和“营养护理措施落实率”。③修改1个三级指标，将“护士抑郁症护理知识和技能的掌握率”拆分为“护士抑郁症相关知识掌握率”和“抑郁症护理技能掌握率”。部分专家对个别指标的语言、语序、术语进行调整。通过小组讨论采纳专家意见。修改之后行第二轮问卷编制。其中一级、二级、三级指标分别为3、11、62个。第二轮专家咨询中根据指标选择标准、意见，结合课题组分析，将指标内的“康复治疗落实率”、“康复治疗主动参与率”、“抑郁情绪评估准确率”，将“患者满意度”修改为“患者对护理工作的满意度”。最后形成的抑郁症护理质量评价指标，一级、二级、三级指标分别为3、11、59个。各个指标的重要性赋值、变异系数及权重见表3。

表3 三级指标重要性赋值均数和变异系数

3 讨论

3.1 抑郁症护理质量评价指标的科学性与可靠性较好

本研究以Donabedian的“要素-环节-终末”质量评价模式为理论基础，文献研究、访谈化、小组讨论基础上，拟定最初稿，根据德尔菲法标准、流程，开展两次专家咨询，拟定抑郁症护理质量评价的指标体系。同时，采用层次分析法，对各层次指标权重进行分析、量化，研究方法具有合理、科学性。

指标可靠性和咨询专家积极、权威性、一致性相关〔10〕。本次参加研究的专家共22 名，他们均长时间从事精神科护理、医疗、管理工作，这和本次研究的内容紧密相关。这些专家在该领域有着极为丰富的理论知识和实践的经验，代表性好。而且22位专家还对临床护理实际情况提出了具有价值的见解和良好的判断，专家对本次研究表示支持。Cr值两轮分别为0.90、0.89，说明专家预测的精度非常高。同时，Kendall's W两轮分别为0.248、0.206，表明专家对各级指标意见在两轮专家咨询之后基本一致。同时，本次研究将调查结果和层次分析法有机结合，检验各个指标权重一致性，且该比率不足0.1，这也代表各级指标的权重分布时科学、合理，确保权重结果的客观及科学性。

3.2 指标的内容分析

3.2.1要素质量是抑郁症护理质量的保障 要素指标包括病室物理环境管理、社会环境管理和专病护理能力3个二级指标和9个三级指标，其中二级指标权重最大的是专病护理能力，权重为0.364，说明专病护理能力在抑郁症护理质量中的重要性。精神科病房常有一些突发事件发生，因此指标着重突出了护士应该拥有抑郁症相关知识、技能以及危机预防、识别、处理能力，以便有效地应对各种突发事件。

3.2.2环节质量凸显抑郁症护理的特色 环节指标在本研究一级指标中权重最大(0.349)，也是整个指标体系数量最多的部分，说明环节护理质量是提高护理质量的关键〔11〕。二级指标是以“评估-诊断-计划-实施”护理程序为框架，其中护理措施实施情况权重最大(0.274)，其次是护理评估落实情况(0.261)，对抑郁症患者进行“生物-心理-社会”三方面完整、准确的评估是落实护理措施的前提，而护士根据评估结果落实有针对性、专业的护理措施则是保障抑郁症患者护理质量的关键。本研究最终确定的35个三级指标，与抑郁症护理均密切相关，为专家的重点关注点。35项指标权重较为接近，说明各项护理环节质量对患者同等重要。抑郁症患者不仅在情绪、思维、躯体及意志活动方面损害比较突出，在认知功能〔12-13〕及社交功能方面〔14-15〕损害也很明显。因此，本研究确定的环节指标不仅包括营养、睡眠、药物自我管理、风险防范等方面，还包括支持性心理治疗、认知重建、情绪压力管理、运动治疗、社交技能训练被研究〔16-18〕证实对抑郁症患者有效的干预措施。

3.2.3终末质量体现抑郁症患者结局的特异性 终末质量包括医疗质量、服务质量、患者结局和安全事件4个二级指标，其中患者结局和安全事件权重最大(0.259)。本研究应用孟惠〔19〕从NOC中筛选，并通过修订、临床应用，最终确定的8个抑郁症患者核心护理结局作为患者结局的三级指标，它们能反映出抑郁症患者最常见护理问题的解决情况、又最具有重要性。Yamagishi等〔20〕研究后认为，不良事件指标能反映护理结局，是医院护理质量监测的最佳内容。安全事件的3个三级指标能充分反映抑郁症护理的特殊性以及抑郁症患者结局的特异性。

本研究以Donabedian质量评价模式为基础，采用半结构访谈法、德尔菲法构建了符合抑郁症疾病特色的护理质量评价指标，这些指标可以规范临床护理人员的工作程序，还能使护士有工具去评价他们对抑郁症患者实施的护理措施，以此可以提高抑郁症疾病的护理质量。后续研究小组将对构建指标的信效度、可行性、适宜性、临床意义以及有效性进行检验，确保指标的科学性和有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突