基于知信行模式的纯母乳喂养健康教育对产妇产褥期母乳喂养的影响

朱琳 周栋雯

复旦大学附属妇产科医院，上海 200090

母乳喂养是指用母亲的乳汁喂养婴儿的方式〔1〕。研究显示，用母乳喂养的婴儿发展更为健康，效果包括增强免疫力、提升智力、减少婴儿猝死症的发生、减少儿童期肥胖、减少罹患过敏性疾病的概率等〔2〕。越来越多的证据证明母乳喂养对健康有益，对此付诸实践的建议也在持续增加〔3〕。目前，世界卫生组织(WHO)认为，母乳喂养可以降低儿童的死亡率，其对健康带来的益处可以延续到成人期〔4〕。WHO和联合国儿童基金会(UNICEF)建议，在婴儿出生的头一个小时里就开始母乳喂养，婴儿在生命的最初6个月应完全接受纯母乳喂养，即仅食用母乳，至婴儿6个月时(180 d)可接受除母乳之外的补充食物〔5〕。同时，由于产妇对母乳喂养认知不足或孕期准备不充分，常会导致母乳喂养效果欠佳或失败。临床研究证明，通过健康宣教提高初产妇对母乳喂养的正确认识，消除产妇对母乳喂养的误区，对提高母乳喂养率有着明显的作用〔6〕。知信行模式是改变人类健康相关行为的模式之一，也是一种行为干预理论，其将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程，即知识-信念-行为〔7〕。“知”即知识和学习，是基础；“信”即信念和态度，是动力；“行”即促进健康行为，是目的〔8〕。人们通过学习获得相关的健康知识和技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促成健康行为的产生。有研究显示，对初产妇应用以知信行模式为基础的母乳喂养健康宣教，可以提高初产妇对母乳喂养的认知程度，提高母乳喂养质量〔9〕。本研究旨在探讨基于知信行模式的纯母乳喂养健康教育对产妇产褥期母乳喂养认知评分、生活质量评分及自护能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属妇产科医院2018年1月至2019年10月收治的初产妇80例，采用随机表法分为对照组和观察组，每组40例。两组孕产妇在平均年龄、职业、文化程度、经济收入及产假时间差异不明显(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①单胎妊娠初产妇无妊娠合并证；②孕期在本院建档，并选择在本院分娩，且分娩后6个月在本地居住；③足月分娩，新生儿胎龄37～42周；④自身因素能够耐受母乳喂养；⑤沟通能力正常，对本调查知情同意，愿意配合本研究。排除标准：①伴有严重的妊娠并发症或母乳喂养禁忌证；②伴有肿瘤或其他系统严重疾患；③伴有严重认知障碍或精神疾病者；④接受过母乳喂养相关培训者；⑤由于客观原因不能接受母乳喂养。

表1 两组初产妇一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规护理及传统健康教育。(1)产前护理：①孕期向孕妇讲解母乳喂养相关知识，并指导其学会哺乳方法；②指导并协助孕妇进行乳房护理，纠正乳头凹陷；③入院后进行监测生命体征，注意产兆。(2)产后护理：①监测生命体征，观察子宫收缩及阴道出血情况；②给予温软饮食或遵医嘱进食；③会阴护理：自然分娩每日2次，剖宫产每日1次。

1.2.2观察组 在对照组的基础上，应用基于知信行模式的纯母乳喂养健康教育，具体内容如下：(1)组建母乳喂养护理小组：由产科护士及国际认证泌乳顾问(IBCLC)共同组成，护士完成孕期及产前护理干预，IBCLC指导产后泌乳相关问题。统一接受专业的母乳喂养知识和知信行理论培训，应用理论基础评估孕产妇对于母乳喂养存在的问题，制定个体化的干预方案，并提供相应的护理措施。孕妇门诊为母乳喂养护理1组(孕期组)，负责孕妇建档至入院前的健康指导；产科为母乳喂养护理2组(产褥期组)，护士负责孕妇入院至产前的健康指导，IBCLC负责产后的健康指导，并对干预前后两组产妇的调查结果进行评估汇总。(2)“知”——宣教知识：根据评估制定个性化宣教方案，选择适宜的宣教途径，如发放健康手册、开展健康讲座、观看健康宣传片等。定期对孕产妇 进行母乳喂养知识水平评估，并根据评估结果调整宣教方案，对现存的问题给予反复宣教，直到完全掌握，从而提高孕产妇的健康认知水平。①母乳喂养护理1组(孕期组)：在孕开始至入院前护理人员可通过发放宣传材料、开展健康讲座、推荐母婴网站及微信公众号等，向孕妇介绍母乳喂养相关知识，使其了解母乳喂养的具体方法、持续时间、优势所在等，采用视频播放母乳喂养姿势、挤奶手法等，并通过道具进行模拟练习，并邀请进行母乳喂养的产妇组织座谈，介绍母乳喂养成功的经验。教授孕妇掌握孕期乳房护理的方法和促进泌乳的措施，评估孕妇是否存在乳头内陷或扁平等影响母乳喂养的情况，指导孕妇纠正方法，为母乳喂养成功做好准备。为孕妇发放母乳喂养手册，指导对产后母乳喂养情况进行记录。通过干预使孕妇提高对母乳喂养的认知水平，转变认知态度。②母乳喂养护理2组(产褥期组)：从入院至产后6个月。护理人员向产妇提供更多的母乳喂养健康指，并实施延续性护理。出院前应对产妇进行评估，根据评估结果制定个性化健康指导方案，并嘱咐家属予以鼓励和帮助。出院时登记产妇基本信息，并邀请加入微信随访管理群。出院后由IBCLC继续了解产妇对母乳喂养执行情况以及行为转变阶段的保持情况，通过微信推送母乳喂养相关信息，对产妇遇到的问题给予及时回复和有效指导。对产妇进行电话随访，1次/2 w，持续至产后6个月，随访内容为新生儿发育情况，母乳喂养情况和喂养中遇到的问题等，根据随访情况及时调整策略和方案，并协助产妇共同解决问题。(3)“信”——树立信念：护理人员充分理解孕产妇，给予人文关怀，多给予鼓励，及时发现孕产妇的心理问题并给予心理疏导，建立良好的护患关系，充分取得信任。指导家属共同给予鼓励，消除孕产妇焦虑恐惧等负面情绪，坚定母乳喂养自我管理能力的信心，从而提高母乳喂养质量的信念。①母乳喂养护理1组(孕期组)：护理人员应认真倾听孕妇的需求，采用开放式提问引导其进行详细描述，找到影响母乳喂养认知的主要因素，指导孕妇家属支持和鼓励其完成母乳喂养行为。护理人员在与孕妇沟通过程中，应始终保持耐心、同理心，即对反馈表现出兴趣，并积极鼓励给予专业指导。②母乳喂养护理2组(产褥期组)：产后1 h指导产妇与婴儿早接触、早吸吮，早哺乳，使产妇体会到初次哺乳的满足和喜悦，鼓励产妇主动哺乳、勤哺乳。产妇对孕期学习的乳房护理、母乳喂养姿势、喂养技巧等进行了实践，对于此时出现的问题，护理人员及IBCLC应耐心听取，细心指导，对产妇的负面情绪及时给予疏导，提供母乳喂养的技巧。(4)“行”——行为管理：根据评估制定个性化方案，制定评价标准和奖励机制，对可能影响母乳喂养质量的因素拟定干预措施，并嘱其家属给予支持。护理小组通过评估和随访，及时做出相应调整，提高母乳喂养的质量。①母乳喂养护理1组(孕期组)：护理人员对产妇孕期接受的母乳喂养相关知识进行考核评价，可通过提问、问卷、操作练习等形式评估孕妇对知识的掌握程度，并及时给出正确的指导方向，从而规范孕妇的对于乳房护理及母乳喂养的行为。②母乳喂养护理2组(产褥期组)：护理人员按照评价标准对产妇母乳喂养行为进行评判，对于未达标的产妇进行访谈，找出与评价标准之间的差异，制定有效的指导措施；对于成功完成母乳喂养的产妇进行奖励，增强产妇的自我效能。

1.3 观察指标

1.3.1母乳喂养知信行水平 运用自行设计的问卷于妊娠36周、产后1 w、产后2个月对产妇母乳喂养的知识和技能水平进行评估。母乳喂养知识调查问卷和技能调查问卷均为百分制的问卷，知识问卷内容包括母乳的营养价值、母乳喂养的优点、母乳喂养的时间、促进泌乳的方法、新生儿喂养充足的观察、母乳喂养技能问卷包括乳房的保护、产褥期乳房相关并发症的预防和处理、新生儿不同体位时母乳喂养姿势、哺乳方法等。问卷采用统一评分标准，依据产妇作答情况进行评分。

1.3.2母乳喂养自我效能 采用母乳喂养自我自信心量表(breastfeeding self-efficacy scale，BSES)对两组孕产妇干预前、产后42 d、产后6个月自我效能进行评价，共2个维度，30个条目，总分150分，评分越高提示母乳喂养自我效能越好。

1.3.3母乳喂养情况 采用电话或微信随访的方式，分别收集两组孕产妇在产后7 d、产后42 d、产后3个月、产后6个月纯母乳喂养例数，例数越多提示母乳喂养质量越高。

1.3.4心理状态评价 ①抑郁自评量表(SDS)评分：本量表含有可以反映抑郁主观感受的项目20个，每个项目按症状出现的频度进行等级区分，分为四个等级：偶有、有时、经常、持续，分别记1～4分，正向评分与反向评分各10个。统计分析每位患者的得分情况，观察患者在治疗前后的总得分变化，在护理干预后分数降低则说明治疗显效。②焦虑自评量表(SAS)评分：量表含有20个问题，每个问题分为偶尔、有时、经常、总是四个等级，分别对应1～4分，统计所有问题的总得分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 产妇母乳喂养知信行水平

两组产妇在妊娠36周时母乳喂养知识和技能评分对比组间差异不显著，观察组产妇在产后1周和产后2个月时的母乳喂养知识和技能评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇母乳喂养知信行水平

2.2 两组孕产妇干预前后母乳喂养自我效能

干预前两组孕产妇母乳喂养自我效能评分差异不明显，干预后观察组产后42 d、产后6个月自我效能评分均高于对照组。见表3。

表3 两组孕产妇干预前后母乳喂养自我效能(分，

2.3 两组孕产妇干预后纯母乳喂养情况

干预后观察组产后7 d、产后42 d、产后3个月、产后6个月纯母乳喂养例数均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组孕产妇干预前后纯母乳喂养情况〔n(%)〕

2.4 两组孕产妇心理状态评分

两组患者在干预前的SDS和SAS评分差异无统计学意义；护理干预后，观察组患者的SDS和SAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者心理状态评分

3 讨论

母乳喂养的好处不胜枚举，对母亲的好处主要有利于产后恢复、减少卵巢癌和乳腺癌发生概率，对婴儿的好处主要有利于增强婴儿抵抗力、促进婴儿消化和健康发育〔10〕。有研究显示，对孕产妇进行母乳喂养健康教育可以提高母乳喂养的成功率〔11〕。知信行模式即通过增加对患者的健康宣教，树立健康信念，强化健康行为的过程〔12〕。近年来临床应用知信行模式健康教育对孕产妇进行母乳喂养护理及健康教育，可以提高了孕产妇对母乳喂养的认知，提高母乳喂养质量〔13〕。

本研究结果显示，观察组产妇在产后1 w和产后2个月时的母乳喂养知识和技能评分均明显高于对照组。提示对初产妇母乳喂养护理应用知信行模式健康教育，可以改变产妇的态度，提高认知水平。分析原因为：初产妇因对母乳喂养知识缺乏，导致对母乳喂养的过度焦虑。知信行模式中，“知”即知识和学习，是通过健康宣教，提供健康相关知识，最终消除顾虑，转变态度，促进健康的行为的过程。有研究显示，应用知信行模式对患者进行健康教育，可以提高患者对疾病的认知水平〔14〕。本研究对初产妇应用知信行模式进行母乳喂养护理健康教育，组建母乳喂养护理小组，分别由孕期组和产褥期组，从孕24周至产后6个月，提供专业的母乳喂养相关知识，对孕产妇进行有效的引导和帮助，使其提高对母乳喂养的认知水平，转变了认知态度，提高接受母乳喂养的主动性，从而意识到母乳喂养对产妇自身和婴儿人重要作用和优势。在健康指导的全过程中，护理人员充分理解孕产妇，给予人文关怀和鼓励，及时发现孕产妇的心理问题并给予心理疏导，建立了良好的护患关系，孕产妇的依从性更佳，对护理小组给出的指导意见更易于接受，从根本上改变了孕产妇的态度，提高了对母乳喂养的认知水平。

本研究结果还显示，干预后观察组产后42 d、产后6个月自我效能评分均高于对照组。提示对初产妇母乳喂养护理应用知信行模式健康教育，可以提高产妇的母乳喂养自我能效。分析原因为：通过母乳喂养护理小组的健康指导，运用各种有效的护理措施和干预方法，使产妇认识到自身存在的影响母乳喂养的问题。有研究显示，对孕产妇实施知信行模式的健康教育，可以促进其主动认识到母乳喂养的益处，从而提高自我效能〔15〕。本研究护理小组通过从孕期到产褥期不断强化的母乳喂养健康指导，使产妇树立正确的认知态度，激发孕产妇内在驱动力的形成，使其主动接受母乳喂养。通过与孕产妇共同分析影响母乳喂养的内因及外因，使产妇认识到提高认识对提高母乳喂养质量的重要性。同时制定个体化评价标准和奖惩制定，提高了产妇的自我效能。

本研究结果显示，干预后观察组产后7 d、产后42 d、产后3个月、产后6个月纯母乳喂养例数均高于对照组。提示对初产妇母乳喂养护理应用知信行模式健康教育，可以提高产妇的纯母乳喂养的质量。分析原因：按照知信行理论先对孕产妇进行母乳喂养相关知识的宣教和指导，使其消除负面和焦虑情绪。对孕产妇进行评估，根据其存在的问题，有针对性地制定干预方案，运用一对一指导、小组活动、家庭访视等多种方式，全面了解母乳喂养知识，树立正确的态度。护理人员全程应用知信行理论为指导，耐心倾听，积极鼓励，最终实现了提高母乳喂养质量。同时，本次研究结果还显示，基于知信行模式的纯母乳喂养健康教育能改善产妇的心理状态，这是因为通过知信行全方位的健康教育措施通过改善患者母乳喂养率，提高了产妇母乳信心，从而有效缓解了患者不良情绪。

综上所述，对初产妇应用基于知信行模式的纯母乳喂养健康教育可以改善产妇母乳喂养知信行水平，提升自我效能，改善母乳喂养率，同时能有效改善产妇心理状态。

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