四妙勇安汤治疗老年下肢动脉硬化闭塞性溃疡疗效观察

李学锋 ,韩晓亮

（1.渭源县中医院，甘肃 渭源 748200；2.定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是一种常见慢性且为发展性疾病，主要原因为下肢动脉血管粥样硬化导致下肢动脉血管管腔内膜增厚、堵塞或变窄，患肢不能获得充足的血供以致出现缺血性静息疼痛、皮温降低、间歇性跛行等的情况，严重者出现下肢皮肤溃疡或末梢坏死现象[1]。患者的自身健康、生活质量也会明显下降，最终随着症状的加重出现肉萎缩、溃烂、残端感染，不得已接受截肢治疗。四妙勇安汤为治疗疮疡阳证之经典方剂，具有清热解毒活血通络之功效，临床治疗疾病范围较广。本研究采用四妙勇安汤加减联合负压封闭引流（VSD）术治疗慢性下肢较大溃疡病变，在中药活血制剂静滴药物基础上辅助口服四妙勇安汤加减治疗，并给予相应护理措施，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

一般资料：选取渭源县中医院骨伤科于2015年5月—2018年7月收治的符合下肢动脉硬化闭塞（ASO）伴较大溃疡患者作为研究对象，共64例，其中男性42例，女性22例，年龄最小为54岁，最大为83岁，平均年龄为（65.55±7.23）岁，溃疡面积为60～80 cm2，平均面积为（66.24±5.91）cm2。均位于单侧小腿。溃疡情况：创面伴少量脓性分泌物44例，溃疡面感染8例，溃疡合并脓腔伴恶臭6例，溃疡表面黑痂伴感染6例。入院后随机分为两组，各32例。治疗前合并有原发性高血压5例，2型糖尿病4例。2组一般资料比较，2组患者在性别、年龄、溃疡面积、患病时间、并发症等方面对比差异均无统计学意义（P>0.0），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）患者入院后均行下肢血管彩超检查，参考中华医学会血管外科2016年制定的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》诊断标准[2]；（2）所有患者治疗前均知情同意，愿签署知情同意书，自愿配合研究且本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准

（1）患肢冰凉，已出现远端较大面积发黑坏死伴骨质外露感染，肌肉萎缩截肢不可避免者；（2）对本研究药物过敏难以接受中药口服者；（3）肝肾功能差，心功能衰竭者；（4）怀孕妇女。

1.4 临床治疗

1.4.1 常规治疗

控制血糖、血压；2组术前均根据溃疡处分泌物细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素控制感染，同时静滴药物脉络宁改善下肢血液循环。

1.4.2 溃疡手术治疗

彻底清除溃疡面的黑痂坏死组织、分泌物及部分老化肉芽，肌腱坏死部分予以剔除，对有脓肿伴恶臭者切开脓腔，彻底清创，手术刀刮剔溃疡面致出血，双氧水冲洗，生理盐水冲洗创面，检查创面无明显活动性出血后按溃疡面大小形状修剪VSD材料使其覆盖，对深部溃疡或脓腔清创后可将VSD材料放置其中并填塞，消灭死腔，最后溃疡表面再放置负压材料封闭创面，链接负压管道持续吸引，每片VSD材料使用7天。

1.4.3 对照组

清创后持续创面VSD负压吸引，结合抗感染、改善微循环治疗。

1.4.4 中药组

同对照组治疗的同时口服中药汤剂并溃疡面灌洗，方剂为四妙勇安汤，配方为：金银花和玄参60 g，当归和甘草各30 g、黄芪25 g、丹参20 g，均由本院药房煎制400 mL供患者使用，早晚温服200 mL，1剂/d，1个疗程4周。其余剩余药渣则继续加清水500mL，熬成250mL左右，用多层无菌纱布过滤后行高压灭菌，装瓶供溃疡面灌洗，12小时1次，1天2次。

1.4.5 溃疡植皮治疗

因下肢动脉硬化闭塞症患肢血供较差，肉芽生长缓慢，对2组均连续溃疡面负压吸引连续治疗一个疗程拆除VSD装置后检查肉芽组织，对新鲜红润肉芽组织采取湿盐水换药，肉芽平整后取对侧大腿内侧皮肤行点状植皮，对于创面肉芽生长较差者，清创后继续溃疡面VSD负压吸引或者湿盐水纱布换药，待肉芽组织生长良好再行点状植皮，植皮术后创面凡士林纱布包扎6天，注意保温。

1.4.6 观察指标

观察指标及判定标准均在所有患者行溃疡面植皮后3个月进行疗效评价。（1）治疗效果。评价2组的治疗效果。显效：溃疡面无明显炎症及愈合瘢痕；有效：溃疡面炎症基本消失但存在明显的愈合瘢痕；无效：溃疡面炎症无改善或加重，或无愈合瘢痕，总有效=显效+有效。（2）病情转归情况。记录2组术后皮片存活率、创面愈合时间和住院时间。皮片成活率=（总植皮片面积—死亡皮片面积）/总植皮片面积×100%。

1.4.7 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学分析，计量资料采用t检验，以均数（）表示；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

2组年龄、性别、溃疡面积、患病时间等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 溃疡治疗疗效分析

2组植皮治疗术后3个月行疗效比较，中药组治疗总有效率为93.8%，高于对照组68.8%，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组治疗效果比较（%）

2.3 溃疡面植皮与愈合情况

结果表明，中药组患者溃疡面平均植皮时间和愈合时间均短于对照组，表明中药口服联合溃疡创面灌洗治疗技术能够更好地促进溃疡面愈合，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 2组临床转归比较（）

表3 2组临床转归比较（）

注：和对照组各指标比较，植皮时间：t=-8.80，P<0.01；创面愈合时间：t=-7.33，P<0.01；住院时间：t=-20.4，P<0.01；住院天数：t=-8.91，P<0.01；存活率：t=12.6，P<0.01；差异均有统计学意义。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是较常见的老年性疾病，此病治疗周期长，常规治疗疗效一般，中医认为下肢动脉硬化闭塞症是“脱疽”，由体虚致瘀，淤积发热，热腐成溃。临床常见与抽烟关系较为密切，而溃疡的形成多因患者长期疼痛不适导致多揉捏下肢造成小腿部皮肤溃疡发生，初始溃疡较小，如不加以重视，此种溃疡逐渐变大，形成慢性难愈性溃疡，换药周期较长，治疗效果一般，如不及时治疗溃疡面积变大甚至溃烂，导致肌肉骨质、肌腱外露，感染加重，经久不愈，后期出现坏死、腐臭，最终截肢，导致残疾。因此对于此类溃疡尽早行溃疡面植皮不失为一种好的治疗方法。中医认为下肢动脉硬化闭塞症与体质虚弱、长卧少动、水湿内停，导致的血流不畅等密切相关[3]。预防疾病进一步发展显得至关重要，而VSD 作为负压创面治疗的核心技术，在骨科各类急慢性创面已被广泛运用。相比传统的清创和换药，VSD的应用可有效避免创面渗血、渗液以及脓腔的形成，同时可刺激溃疡面肉芽组织的形成，保护创面。

下肢溃疡在中医属于“脱疽”“臁疮”等，原因为体内火毒或湿寒化热，以致血行不畅，气血凝滞，筋脉受阻。而四妙勇安汤主治阳证疮疡，功效为清热解毒兼活血化瘀，临床上多用于热毒型脱疽[4]。同时临床研究已证实四妙勇安汤对周围血管、心血管、脑血管疾病等均能有效改善血糖。高洁等[5]应用四妙勇安汤治疗30例2型糖尿病大血管病变患者，研究表明可明显改善糖尿病血管病变和餐后血糖及糖化蛋白，缓解畏冷、低温、间歇跛行、疼痛等症状。因此，本研究运用此汤治疗ASO下肢溃疡获得良好效果，结果显示中药组皮片存活率高于对照组（P<0.05），分析原因为中药组口服四妙勇安汤能抗血栓、促进血液循环，下肢血供改善，皮肤存活率较高，而对照组治疗时间长，溃疡面愈合后仍有部分患者发生移植皮肤变黑、坏死，考虑原因为下肢长期供血较差，溃疡面血液循环并没有得到明显改善，所以肉芽组织生长缓慢，治疗期间给予改善循环药物治疗，后期可能再次发生管腔狭窄导致移植皮肤变黑坏死。本研究显示中药口服联合灌洗治疗后待植皮时溃疡面肉芽组织大部分生长良好，创面植皮时间、愈合时间及住院时间均低于对照组（P<0.05），提示口服四妙勇安汤加创面灌洗更有利于溃疡面肉芽组织的生长且皮肤移植存活率高。其方中君药金银花清热解毒，臣药当归具补血、活血之功效，同时药理实验研究证实当归具有改善微循环、抗血小板、抗血栓、提高免疫等功效，还能去除自由基、抗氧化、促进骨髓造血等[6]；佐药玄参具有滋阴清热、泻火解毒并能扩张血管、镇痛也能提高免疫功能等[7]。甘草能够对各种药物进行调和，为使药；研究发现此汤不仅能治疗下肢溃疡疾病，还能预防术后深静脉血栓或溶栓等功效。2组治疗期间均未发生下肢血栓形成。皱纹等[8]对大鼠股骨干骨折术后用四妙勇安汤抗凝，发现具有降低D-Dimer，延长血浆凝血酶时间（PT），升高抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），有效抑制骨折术后静脉血栓。王开兴等[9]运用四妙汤治疗1例血栓闭塞性脉管炎伴右小腿有大面积溃烂腐臭患者，用药后溃烂腐臭均解除，疼痛减轻。本研究使用中药口服与灌洗治疗溃疡面待植皮时创面肉芽新鲜，无明显分泌物，有研究证明此汤不仅具有促进溃疡创面愈合同时还具有减少抗菌药物使用时间和细菌耐药性等特点。侯章梅等[10]治疗手术部位感染采用四妙勇安汤，结果发现此汤不仅能有效缩短抗菌药物使用时间还能减少细菌耐药性，提高术后抗感染的疗效。周科等[11]对四妙勇安汤研究结果显示，口服1周分泌物变稀；口服2周肉芽组织开始生长；3周时生长速度加快；4周上皮组织形成，创面开始愈合，然而对于较大溃疡难以愈合，点状植皮效果较好，可覆盖创面减少感染，控制病情。谢嘉禧[12]研究发现治疗顽固性溃疡采用点状植皮治疗具有恢复快，成活率高，创伤少，成本低等优点。

可见，四妙勇安汤加减联合VSD负压引流术可有效地促进溃疡面愈合，降低感染的风险，减少血栓的发生，但是溃疡面的良好愈合离不开优质的护理措施，全方位的综合治疗才是治疗此疾病恢复的关键。