经皮经肝胆囊穿刺引流术用于急性重症胰腺炎的临床效果分析

谢大伟

（定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

胰腺炎为临床常见的一种急重症，也是常见的急腹症之一，进展快、病情重，严重影响人们生命健康[1-2]。高脂血症、不良饮食均为导致急性胰腺炎的重要因素[3-4]。重症胰腺炎是胰腺出现并发症及胰周脏器其他系统出现严重并发症，易并发假性囊肿、消化道出血等局部并发症，以及败血症、消化道出血、心力衰竭及呼吸衰竭等全身并发症，严重者还可导致死亡[5-6]。目前，临床治疗重症胰腺炎常常采取胆管切开引流术、开腹手术、经内镜鼻胆管引流术等，但是无法床边进行、手术时间较长且费用较高。另外，重症患者早期手术风险较大，难以耐受手术。而经皮经肝胆囊穿刺引流术（Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage，PTGD）作为微创介入手术可在床边进行，能够解除胆道梗阻、缓解病因。因此，本研究对急性重症胰腺炎患者使用PTGD术并分析其临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料

将在定西市人民医院进行治疗的84例急性重症胰腺炎患者（2019年2月—2020年10月）分为常规组（28例）和PTGD组（56例）。其中PTGD组年龄26～67岁，平均年龄（46.72±3.64）岁；男31例，女25例；合并高血脂症18例，脑梗死5例，冠心病11例，高血压22例。常规组年龄25～68岁，平均年龄（47.12±3.72）岁；男15例，女13例；合并高脂血症9例，脑梗死3例，冠心病4例，高血压12例。2组患者合并症、年龄、性别等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）所有患者均经超声及CT诊断符合《重症急性胰腺炎诊治草案（2000年杭州会议）》中急性重症胰腺炎诊断标准[7]；（2）具备急性重症胰腺炎的生化改变及临床表现患者；（3）发生器官功能衰竭或影像学检查显示胰腺坏死或CT分级为D、E级或APACHEⅡ评分≥8或Ranson评分≥3患者。排除标准：（1）研究过程中随意更改治疗手段、不按照规定检查、因病情需要进行胆管切开等治疗或主动放弃本治疗方案患者；（2）在治疗过程中采用其他治疗方案影响本研究结果患者；（3）患有其他重大并发症患者；（4）不配合、不依从、易失访的患者。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

患者分为常规组（28例）和PTGD组（56例），其中出现腹痛72 h内未接受PTGD及其他手术治疗的患者记为常规组，接受PTGD术的患者记为PTGD组。2组均给予相同的保守治疗：镇痛、抗炎、补液、胃肠减压、生长抑素、营养支持及抑制胰酶分泌等。PTGD组给予PTGD术，穿刺前首先进行超声检查，观察胆囊位置、大小、张力及周围器官等情况。穿刺操作由经验丰富的同一组医生进行，操作如下：患者取仰卧位，穿刺点取腹中线或右侧腋前线第8、9肋间，可根据情况适当调整位置。常规消毒、铺巾后使用无菌套保护腹部凸阵探头进行定位，定位点局麻使用2%利多卡因，将8F猪尾巴管在超声引导下置入，注意避开肝脏较大胆管、血管，经胆囊床进入胆囊，将针芯退出，连接注射器回抽可见胆汁即可确认进入胆囊，将支撑管退出并将穿刺管继续送入3～4cm，穿刺管固定，连接引流袋，留取胆汁并将其送细菌学培养。注意定时冲洗，复查时若有胰周片状积液可进行超声引导下穿刺引流术。待患者病情稳定出院后，进行随访观察是否出现胰瘘、胰周感染。穿刺4周后夹管3～5天后无发热、腹痛后进行彩超复查，根据病因及患者意愿将穿刺管拔除，或者存在胆总管结石、胆囊结石等情况可进一步行胆总管探查、腹腔镜胆囊切除术等治疗。

1.3 指标

（1）临床指标，分别于治疗后第1天、第3天、第7天抽取患者空腹静脉血，分离血清，以免疫比浊法检测血清C反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平，碘-淀粉比色法检测血清淀粉酶（Serum Amylase，AMS）水平，以比浊法检测血清脂肪酶（Lipase，LPS）水平，以酶电极法检测谷氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase，ALT）水平，以血细胞电子计数仪检测白细胞计数（White Blood Cell Count，WBC）水平[8-10]，使用彩色多普勒超声仪检测胆囊大小。（2）临床症状改善情况，记录并对比2组患者住院时间、腹胀缓解时间、排气时间、腹痛缓解时间。（3）并发症发生情况，进行为期3个月的随访，以电话或复诊方式随访，记录并对比2组患者肾功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等情况的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件处理数据，临床指标、临床症状改善情况等计量资料用平均数±标准差表示，行t检验；并发症发生情况等计数资料用“%”表示，行卡方（χ）2检验，多组间差异比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

与治疗前比较，2组治疗第3天、第7天CRP、AMS、ALT、LPS、WBC水平明显降低，胆囊明显缩小（P＜0.05），且与常规组比较，PTGD组明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 临床指标

表1 临床指标

表1 临床指标（续）

表1 临床指标（续）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与治疗第3天比较，②P＜0.05。

2.2 临床症状改善情况

治疗后，与常规组比较，PTGD组患者住院时间、腹胀缓解时间、排气时间、腹痛缓解时间均明显缩短（P＜0.05），见表2。

表2 临床症状改善情况

表2 临床症状改善情况

2.3 并发症发生情况

治疗后，PTGD组肾功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等症状发生率5.36%与常规组25.00%比较明显降低（P＜0.05），见表3。

表3 并发症发生情况（例，%）

3 讨论

急性重症胰腺炎为急性胰腺炎中的特殊类型，病死率较高、并发症较多[11]。其肾脏损害病理特征主要为肾小管间质水肿及坏死，主要为炎症因子在体内相互作用，导致机体内免疫功能紊乱引起。因此，采取针对性治疗以免病情进一步恶化为本病治疗重点。腹腔镜手术、传统开腹手术、十二指肠镜手术等为常用治疗方式，但是风险及损伤较大，需严格掌握治疗指征[12]。结石嵌顿胆囊管受阻，导致胆囊管粘膜水肿、充血，胆囊压力增高，若梗阻不能得到及时缓解，会导致胆囊壁出现血运障碍，进而引发穿孔，还可导致坏疽，快速加重临床症状。研究显示，PTGD可有效缓解急性重症胰腺炎早期症状，减轻胆囊压力[13-14]。

胰腺内胰酶活化导致胰腺出血、水肿甚至坏死，促使机体出现急性炎症反应为胰腺炎发生的基本病理机制[15]。CRP、WBC为临床评估炎症反应的常用指标，炎症发生时其水平明显升高。程巨萍等[16]研究显示，急性胰腺炎早期进行临床化验常表现为AMS、LPS水平明显升高，为评估急性胰腺炎常用指标。另外，ALT主要存在肝脏中，为反映干细胞受损最为敏感的指标，其水平升高提示机体肝脏细胞受损，肝脏存在炎症。而重症胰腺炎过度分泌胰酶，可导致肝功能损害。赵敏等[17]研究显示，急性重症胰腺炎患者血清ALT水平明显升高。

本研究对急性重症胰腺炎患者应用PTGD术，结果显示，治疗后与常规组比较，PTGD组患者住院时间、腹胀缓解时间、排气时间、腹痛缓解时间均明显缩短；与治疗前比较，2组治疗第3天、第7天CRP、AMS、ALT、LPS、WBC水平明显降低，胆囊明显缩小，且与常规组比较，PTGD组明显降低。提示PTGD术可有效减轻患者临床症状，减轻炎症反应，促进疾病恢复，改善肝肾功能。可能是因为使用PTGD术通过及时缓解胆囊梗阻，控制炎症，进一步减轻胰腺炎症及其他感染情况，二者相互作用，进而改善患者临床症状，与张玉亮等[18]研究结果一致。

本研究对术后患者进行随访可知，PTGD组肾功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等症状发生率5.36%与常规组25.00%比较明显降低。分析其原因可能是因为PTGD术可将多数胆汁引流至体外，减少胆汁与胰液结合的机会，降低胰腺自身消化能力，进而减少炎性因子分泌；另外，50～70%胰腺炎为胆源性，PTGD术穿刺引流可将胆系感染有效控制，进而改善肝脏功能，从而避免肾功能不全的发生。呼吸衰竭主要以微小肺不张、肺间质增厚及肺泡出血或水肿为病理特征，其发生主要是由于炎性因子、胰酶的降解产物入血将补体系统激活导致变态反应的发生所引起。而PTGD术可将胆胰分流，减轻胆系感染，减少胰酶降解及炎症因子分泌，进而减轻呼吸衰竭的发生，而消化道出血的减少可能与炎症介质分泌减少、血管侵蚀减轻有关。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺引流术可有效改善急性重症胰腺炎患者临床症状，降低肾功能不全、呼吸衰竭、消化道出血等并发症发生率，疗效显著。但是本研究为单中心研究、样本量较少，还需在今后研究中进一步探究其价值。