改良长蛇灸结合针刺治疗脾肾阳虚型CFS影响因素分析及预测模型初步探讨*

马婷婷，郑 锐，谭 婧，吴 节△

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.四川大学华西医院中国循证医学中心，四川 成都 610041)

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是以持续至少6个月、无法通过休息缓解的衰弱性疲劳为主要症状，并伴有非特异性症状，如睡眠障碍和疼痛的一系列症候[1]。全球该病的患病率高达40%[2]，并且对患者的工作和身体状况产生较大影响，因此改善慢性疲劳状态成为现代社会的迫切需求。由于CFS的病理机制尚不清楚，目前针对该病的治疗方案包括认知行为疗法(cognitive behaviour therapy，CBT)或分级运动疗法(graded exercise therapy，GET)等[3-5]。针灸改善疲劳疗效肯定[6-8]，以长蛇灸为代表的大面积灸法因扶阳效力的优势，在改善该病的疲劳及兼症方面疗效突出[9-1]。本文在前期改良长蛇灸结合针刺治疗脾肾阳虚型CFS有效的基础上[11-13]，初步探讨影响改良长蛇灸结合针刺治疗脾肾阳虚型CFS的疗效影响因素，并建立疗效预测模型，以期为该疗法在CFS的临床实施上提供适宜人群选择及疗效控制依据，从而提高针灸治疗该病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前期临床研究显示改良长蛇灸结合针刺相对于针刺，在改善脾肾阳虚型CFS的疲劳(FSS：20.22 vs 14.03，P<0.001)、脾肾阳虚症状(9.57 vs 7.67，P<0.001)方面有明显优势。本研究对治疗组(改良长蛇灸结合针刺)的数据进行post-hoc研究。145例接受改良长蛇灸结合针刺治疗的慢疲患者来自 2016年2月—2017年12月期间四川省中医院、成都市中西医结合医院、德阳市人民医院、西南医科大学附属中医医院4所三级甲等医院门诊，根据主要临床疗效评价指标--疲劳严重程度量表(fatigue severity scale，FSS)的积分改善率是否高于50%分为疗效好组和疗效差组，回顾性分析疗效相关因素。

本研究来源于四川省科技厅支撑计划项目，获得成都中医药大学伦理委员会审批通过(2014KL-018)，并在中国临床试验注册中心(chinese clinical trial registry)取得注册号ChiCTR-IPR-16007810。

1.2 诊断标准 参照美国疾病控制中心(centers for disease control，CDC)1994年诊断标准[14]制定：患者具有经由临床评定的、无法解释的、持续性的或反复发作的慢性疲劳症状，该疲劳是新的或有明确的开始(如非终身的)，不是持续劳力的结果，经休息不能得到充分缓解，并已导致工作、教育、社会或个人活动水平较以前明显下降；同时出现4种或4种以上下列症状，并且这些症状已经持续存在或反复发作6个月或更长的时间，但不应该早于疲劳：(1)劳力后的不适(全身性的不舒服或不安的感觉，一种非特异性感觉，往往是感觉或其它疾病的先驱症状)超过24 h。(2)不能解乏的睡眠。(3)严重的短期记忆或集中注意力障碍。(4)一种新的类型、模式或严重程度的头痛。(5)肌肉痛。(6)无关节红肿的多关节疼痛。(7)咽喉痛。(8)颈淋巴结或腋淋巴结触痛。

1.3 纳入标准 (1)符合慢性疲劳综合征诊断标准。(2)年龄介于18～55岁，性别不限。(3)自愿签署知情同意书且未同时参加其它试验者。

1.4 排除标准 (1)合并其他严重心、脑、肾疾病及精神障碍者。(2)妊娠期、哺乳期女性，近半年有妊娠要求者。(3)不耐长时间俯卧者。(4)对艾灸过敏者，畏惧针刺者。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺 第一组正面腧穴：百会、气海、足三里、太溪；第二组背面腧穴：脾俞、肝俞、肾俞。

配穴：伴见睡眠问题及记忆力障碍者，加用四神聪；睡眠不佳及消化道症状明显者，加用内关；湿邪阻滞明显者，加用三阴交。本研究针刺取穴方案参照符惠果[15]及王京京等[16]的针灸治疗慢性疲劳综合征的选穴规律META分析文献而制定。

以上各穴进针得气后，留针30 min，每隔10 min行针1次。取针后进行改良长蛇灸。每周一、五针刺正面穴位治疗，每周三者针刺背面穴位治疗，1周治疗3次。共治疗8周，总24次。

1.5.2 改良长蛇灸 将新鲜生姜切成厚度2 mm左右的姜片若干，用针稀疏戳孔备用。嘱患者俯卧于治疗床上，暴露背部，于大椎至腰俞之间均匀铺上一层姜片，覆盖两侧膀胱经第一侧线之间，点燃15根艾条(18 mm×200 mm，南阳市卧龙汉医艾绒厂生产)后将插入三孔灸盒(17.6cm×8.5cm×8cm)，火头端离灸盒底部约2～3cm(根据受试者耐受程度相应调整)，依次从大椎穴延伸至腰俞穴处横向摆放灸盒，根据患者舒适度调整好温度，后每约五分钟调整一次火头高度，若施灸过程中受试者汗出明显，需提前结束。施灸结束后移去灸盒和生姜，用干毛巾或纱布轻轻揩干穴区皮肤，观察施灸部位皮肤颜色变化等情况，以皮肤潮红为佳。

1.6 观察指标 年龄、性别、病程、疗效期待程度(不期待；有点期待；比较期待；非常期待)；治疗前躯体和心理健康报告(somatic and psychological health report，SPHERE)、汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、脾肾阳虚症候量表的积分。

2 结果

2.1 入组患者基线特征比较 145例患者中剔除误纳入的7例，将4例医从性差而脱落的数据采用最接近的一次观察值进行结转，得到疗效好组77例和疗效差组61例。2组患者平均年龄、疗效期待程度差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。受教育程度、性别、病程组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 入组患者一般资料比较

2.2 单因素Logistic回归分析筛选疗法疗效预测因子 见表2。

表2 影响改良长蛇灸结合针刺疗效优劣的单因素Logistic回归分析

结果显示年龄、治疗期待、抑郁程度与治疗前患者的脾肾阳虚程度是影响改良长蛇灸结合针刺疗效优劣的因素，其中年龄、脾肾阳虚程度与疗效呈负相关；治疗期待、抑郁程度与疗效呈正相关。

2.3 多因素 Logistic 回归分析确定预测因子并建立预测模型 采用Forward：LR法得出年龄、抑郁程度、焦虑程度及疗效期待程度为改良长蛇灸结合针刺疗效优劣的影响因素。其中年龄越小、疗效期待值越高、焦虑程度越轻、抑郁程度越重，改良长蛇灸结合针刺疗效越好。见表3。

表3 影响改良长蛇灸结合针刺疗效优劣的多因素 Logistic 回归分析

logistic回归模型方程：Y=-2.277-0.064×年龄+0.095×SDS评分-0.104×HAMA评分+0.648×期待值。最终，得到的Logistic模型具有统计学意义，χ2=4.874，P<0.05。该模型能够正确分类74.6%的研究对象。模型的敏感度为85.7%，特异度为60.7 %。绘制ROC曲线如下，AUC面积=0.807，(95%CI为0.735～0.879，P=0.000)。见图1。

图1 ROC曲线

3 讨论

CFS属于中医“虚劳”、“懈怠”、“四肢不用”、“神疲乏力”等范畴。其中医病机从五脏虚损角度来讲，主要涉及肝、脾、肾，如《东垣十书》中强调“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收”；从阴阳而论，CFS的病机为阳气虚衰。《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”强调阳气在人体适应环境、维护生机中具有重要作用。因此，对于CFS表现出的一系列机能下降的症状，扶助阳气是治疗原则。

针灸治疗CFS疗效肯定且治疗方法多样，包括常规针刺、灸法、温针灸、针灸结合等。基于“经络者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”，针灸疗法可内调五脏、外通经络，能有效缓解CFS的疲劳及兼症。长蛇灸又被称为“督灸”、“铺灸”等，其施灸部位位于背部督脉，具有强壮真元、温通气血、平衡阴阳、调节脏腑治疗效果。改良长蛇灸是在保留传统长蛇灸疗法精髓的基础上以姜片替代蒜泥、灸盒替代艾绒、施灸面积增大到膀胱经1线，从而解决了传统长蛇灸疗法操作复杂、不易调控灸温、易感染、易留瘢痕等问题。通过结合针刺，改良长蛇灸增强了调整脏腑功能、调动人体经气的作用，加上姜之阳气可助灸法温阳，在治疗以脾肾阳虚为主要证型的CFS方面有独特优势。

为探索针灸疗法在CFS临床实施中的使用规律，为该疗法适宜人群的选择及疗效的提高提供科学依据，本课题在改良长蛇灸结合针刺疗效优于单纯针刺的临床基础上，对改良长蛇灸结合针刺的疗效影响因素进行分析。结果显示：针对脾肾阳虚证型的CFS患者，年龄越小、疗效期待值越高、焦虑程度越轻、抑郁程度越重，改良长蛇灸结合针刺疗效越好。

既往研究显示，年龄、机体状态以及疼痛作为影响CFS预后的因素与CFS预后呈负相关[17]，与本研究的结果一致。中医认为阳气随着年龄增长而渐衰，故以灸法为代表的扶阳类疗法在年龄小、病情轻的患者中更加有效。

临床流行病学已证实，抑郁和焦虑均是CFS的独立危险因素[18]。焦虑和抑郁是两种不同情绪和情感障碍，两种疾病的发病机制虽有部分共同的大脑结构、分子生物学，但两者之间也存在差异，如抑郁症患者更多表现为额顶部的病理变化，而焦虑症患者的皮质形态改变更多体现在顶叶[19]；抑郁症患者的下丘脑-垂体-皮质醇轴(HPA轴)对社会应激反应性减弱，而焦虑症患者则表现为增强[20]。既往研究也证实了针灸可以通过促进HPA轴的恢复，改善焦虑行为[21]。在本研究中，取得改良长蛇灸结合针刺较好疗效的患者为重抑郁、轻焦虑状态，与中医理论中抑郁的病机为阳气郁遏或阳气损伤，焦虑的病机为火热，而长蛇灸长于扶阳一致[22]。

临床预测模型作为精准医学研究的重要工具，对筛查高危人群、实现个体化疾病预防、合理指导治疗方案有重要作用[23]。目前针对CFS的治疗有效因素或危险因素仍然未知，且作为有效治疗手段之一的针灸疗法种类繁多，故有必要将临床预测模型应用于针灸干预CFS试验，加强针灸疗效影响因素的研究，以帮助医生与患者选择更加合理的治疗方案。因此，本研究通过单因素、多因素 Logistic 回归分析，在确立疗效影响因素的基础上，初步构建了针灸疗效预测模型，是对针灸干预脾肾阳虚证型CFS影响因素模型的初步探索。