基于肌筋膜链理论运用推拿手法治疗腰椎管狭窄症的应用研究*

李平，陈菁，刘松涛，陈志艳，曾丽蓉

（1.湘南学院附属医院（临床学院），湖南郴州 423000；2.湘南学院康复学院，湖南郴州 423000；3.郴州市第一人民医院，湖南郴州 423000）

腰椎管狭窄症（LSS）是指由于腰椎退变、椎间盘突出等多种因素引起的腰椎椎管或侧隐窝狭窄为主要病理改变的临床表现综合症，临床表现多为腰腿疼痛、间歇性跛行、及下肢麻木等主要症状[1]。目前，国内外已形成统一治疗指南。治疗方案分为手术治疗和非手术。其中手术治疗因费用高、创伤性及术后腰椎稳定性降低等，部分患者难以接受。此外，随着非手术治疗技术不断发展和改进，非手术治疗已作为第一选择运用于腰椎管狭窄治疗[2]。

近年来肌筋膜链理论引入我国，其理论基础是根据人体肌筋膜在解剖学上的连续性，结合人体运动功能学规律，将人体肌肉系统分为后表线、螺旋线、功能线、前深线等七对躯干功能链和四对手臂功能链，突破了传统解剖学上肌肉起止点的局限，从人体整体生物力学功能的角度指导临床，经过不断发展、完善及临床实践应用，目前已形成较为完善的腰骶部疾病筋膜诊疗体系[3]。此外，中国传统推拿手法因其方便性、无创性、舒适性等优点，亦被广泛运用于LSS临床[4]。基于此，湘南学院附属医院康复医学科在前期大量基础及临床工作的验证下，总结出基于肌筋膜链理论的推拿治疗新方法，对运用该方法治疗腰椎管狭窄症对患者椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移、ODⅠ及VAS评分的影响开展试验研究，从而为治疗此病提供新思路、新方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年1月在赣南医学院康复科就诊腰椎管狭窄患者100例，按照随机数字表对照组和观察组各50例。对照组男29例，女21例，年龄32～61（43.315±7.608）岁；病程6～72（30.608±6.123）月，病变椎体：L310例、L415例、L520例、S15例。观察组男27例，女23例，年龄9～18（42.982±7.309）岁；病程7～75（31.120±5.872）月，病变椎体：L39例、L417例、L517例、S17例。两组性别、年龄、病程及病变椎体有统计学意义（P＞0.05），资料有可比性。

1.2 纳入标准①符合北美脊柱外科学会（NASS）《退行性腰椎管狭窄症诊疗指南》诊断标准[5]及2007年中华中医药学会骨伤分会和中华中医药学会骨伤分会发布的《腰椎管狭窄症诊断疗效标准》[6]；②临床表现以下肢放射痛及麻木感、神经源性跛行为主；③下肢肌力尚未受损；④影像学表现为单节段腰椎管狭窄，且符合查体体征；⑤患者自愿参与本试验，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①影像学资料有腰椎滑脱、椎间隙塌陷等失稳表现；②合并严重心、肝、肾等器官疾病；③既往有腰椎骨折、肿瘤等疾病；④中途退出者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用常规康复训练，患者取仰卧位,摆直下肢,采用逐渐加重的方式进行直腿抬高训练和后抬体位进行后伸训练，每天反复30次以上。患者取后立位，双手叉腰,进行腰部侧弯、旋转等动作，每天20次以上。上述动作在家中进行5次/周，共24周。训练强度呈逐渐循序渐进，康复训练过程中应定期回院由本研究小组指导。

1.4.2 观察组 在常规康复训练基础上采用肌筋膜技术结合推拿手法：主要采取点法、按法、揉法及一指弹法松解螺旋线、后表线及前表线功能线上胸背部走形的路线，每条路线均操作5min。同时采用弹拨法对脊柱压痛点明显及侧凸明显突出旁操作5min，重按轻弹、刚中带柔。治疗时间2次/周，共24周。

1.5 观察指标

1.5.1 椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移均 患者在我院放射科进行治疗前后腰椎正侧位线、过伸过屈位片X片摄片。其中，腰椎侧位线片上测量椎体间相对距离在腰椎正位线片上测量椎体间冠状面活动角度，在腰椎过伸过屈位线片上测量椎体间相对位移。

1.5.2 Oswestry功能障碍指数（ODⅠ评分）[7]包括疼痛、生活自理、提物等共10个维度，每个维度采用0～5分评分法，总分0～50分，得分越高表示腰椎功能障碍越严重。

1.5.3 目测类比评分法（VAS）评分 对患者主观疼痛进行评估，评分0～10分之间，分数越高表示疼痛程度越高[8]。

2 结果

2.1 椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移均对比 治疗前，两组椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移均明显高于同组治疗前（P＜0.05），且观察组椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移均对比（±s）

表1 两组患者治疗前后椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移均对比（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.2 ODl评分对比 治疗前，两组ODⅠ评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ODⅠ评分移均明显低于治疗前（P＜0.05），且观察组ODⅠ评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后ODl评分对比（±s，分）

表2 两组患者治疗前后ODl评分对比（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.2 VAS评分对比 治疗前，两组VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS评分均明显低于治疗前（P＜0.05），且观察组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分对比（±s，分）

表3 两组患者治疗前后VAS评分对比（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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3 讨论

腰椎管狭窄症是中老年人群中常见腰腿部疼痛疾病之一，发病率仅次于腰椎间盘突出症。其发病机制由黄韧带肥厚及小关节增生、椎间盘突出、骨性退变等各类因素引发的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄，从而引起马尾及神经根受压出现相应的神经功能障碍[9]。临床表现主要为腰腿疼痛、间歇性跛行、及下肢麻木等主要症状[10]。

目前，国内外已形成统一治疗指南。治疗方案分为手术和非手术方式。但术后创伤性，易出现脊柱不稳、感染、切口愈合不良、植骨区不融合、内固定松动断裂、邻椎病等手术并发症，使得手术应用受到一定限制[11]。虽然随着微创手术不断进步和完善，可减少手术创伤性和并发症，但易存在费用高、复发率等一系列问题[12]。因此，2017年美国医师协会（ACP）指南中提出将非手术治疗作为治疗腰椎管狭窄的首选疗法[13]。其中，非手术治疗主要包括功能锻炼、牵引、针灸、物理疗法等，其中功能锻炼作为简单经济且便捷的一种治疗方法，在临床中受到了越来越多临床医生的推荐。但单一的功能训练仅能锻炼腰背肌群，部分患者主观症状未能得以改善。因此，需配合其余治疗手段缓解患者症状。

其中中医传统推拿手法作为我国中医的传统瑰宝，其疗效性、方便性及安全性已得到证实[4]。祖国医学将腰椎管狭窄归属于“痹证”“腰痛”等范畴。推拿手法可通过经络、脏腑及身体穴位等对机体相应部分进行按、压、揉、推、滚等动作操作，以达到疏通经络、活血化瘀之功。

近年来随着肌筋膜链理论运用技术传人我国，经过不断发展和完善，已逐渐形成完整体系。肌筋膜链主要指机体以骨骼为支架，肌肉、韧带和筋膜等软组织与骨骼之间通过肌筋膜连接而成，并形成有规律的力线关系。该理论认为机体平衡在于对应的前、后、侧、旋等筋膜链，并通过相互协调作用控制人体结构的稳定、张力和姿势的代偿[14]。其中腰椎属于脊柱中的重要支撑部分，更依赖于周围肌筋膜链的平衡作用以维持稳定和姿势，尤以后表链及体侧链最为重要。根据人体生物力学，腰椎稳定性需内外源性稳定系统共同维持，当内外源系统失衡时，易导致椎间盘突出、骨性退变等各类因素引发的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄。因此，腰椎躯干肌群、韧带与筋膜，神经调节和控制组成内、外源性稳定系统是脊柱稳定的主要动力因素。当肌筋膜链为稳点力线可有效维持内外源性稳定系统，从而可有效的避免的腰椎狭窄的发生[15]。

本课题组在前期大量基础及临床工作的验证下，总结出通过肌筋膜链理论下采用推拿手法可有效的缓解肌筋膜链中后表链及体侧链痉挛，从而可使肌筋膜链达到机体平衡。本研究显示，采用肌筋膜链理论下推拿手法后可有效改善椎体间活动度、椎体间冠状面活动度、椎体间相对位移，说明通过推拿按揉、弹拨等手法刺激后，缓解肌筋膜链上肌肉的痉挛，促进炎性细胞吸收，从而调节肌肉张力，恢复正常肌筋膜链力线，重新稳定躯干肌群与筋膜组成脊柱外源性稳定系统。从ODⅠ评分可看出采用肌筋膜链理论下后，脊柱稳定性加强，腰骶部肌肉加强，机体结构的平衡状态得以恢复，同时姿势性代偿逐渐纠正，可恢复腰椎功能。此外，VAS疼痛评分也逐渐缓解，说明是采用肌筋膜链理论下采用推拿手法后可纠正病变椎体微循环，清除神经血管水肿，相对扩大狭窄的椎管，可有效缓解腰腿痛症状。

综上，采用肌筋膜链推拿手法可有效稳定腰椎脊柱基本结构，纠正病变椎体微循环，清除神经血管水肿，相对扩大狭窄的椎管，从而达到缓解疼痛目的。但自从2001年Myers提出肌筋膜经线后，虽然肌筋膜经线理论目前仍是一种假说，仅有初步的解剖证据[16]。因此下一步工作应通过大量基础实验已证实其有效性。