宫颈癌病人后装治疗真实体验的质性研究

章孟星，张 易

宫颈癌是一种人乳头瘤病毒相关的子宫宫颈黏膜恶性肿瘤，病人常无症状，进展后可出现性交后出血、异常阴道出血、阴道排液、骨盆或背部疼痛、性交困难或尿路梗阻等症状[1]。宫颈癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤，据世界卫生组织(WHO)估计，2020年全球约有604 000例新发病例，死亡342 000例，其中约90%发生在低收入和中等收入国家[2]。在我国宫颈癌的发病率在2000年后持续上升。2022年，我国预计将新增宫颈癌病例数为111 820例，死亡病例61 570例[3]。根据宫颈癌不同分期，其治疗方式可包括手术治疗、化疗及放化疗结合等，其中放疗又分为体外照射治疗与腔内后装治疗[4]。腔内后装治疗是局部晚期疾病最终治疗的重要组成部分，具有定位准、疗效好等优点，可显著缩小肿瘤，延长病人生存时间[5]。然而，由于后装治疗设备及技术复杂、需要多专业技术人员合作、专业人员培训不足等原因，仍未得到充分应用，因此不少护理人员及病人对这一治疗方法可能不甚了解[6]。尽管研究显示后装治疗的毒副反应低，但仍有病人出现直肠炎、膀胱炎、阴道流血等情况，且后装治疗病人在治疗过程中体验各异，心理上也承受着不同的压力。既往文献主要聚焦于近距离照射的剂量、照射方式、照射技术等，而忽视了对病人后装治疗主观体验的研究。本研究采用质性研究中的现象学研究方法，深入探讨宫颈癌后装治疗病人心理体验，帮助医护人员更好地了解病人感受，从而为病人提供相应的支持。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目标抽样法于2019年9月—2019年10月选择上海市某肿瘤专科医院接受后装治疗的宫颈癌病人7例为访谈对象。纳入标准：①经病理诊断为宫颈癌；②至少接受1次后装治疗；③知情同意。7例访谈对象年龄42～76岁，平均55岁，其中国际妇产科联盟(FIGO)癌症报告宫颈癌Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。1例病人接受阴道膜施源器治疗，6例病人接受球形施源器治疗。7例病人均接受过外放射治疗，其中5例病人还接受了化疗。受访者基本资料见表1。

表1 受访者基本资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式、个体深入访谈的形式收集资料。根据研究目的制订访谈提纲，内容包括：①在接受后装治疗前您对这个治疗方式有什么了解？当时心里的感受是什么？②对于该治疗方式，您有什么样的担忧？③整个治疗过程中您有什么样的感受？遇到什么问题？④您认为现在的护士和医生是否给予您足够的信息来开始这一治疗？⑤您觉得我们还需要对您提供哪些方面的帮助？

访谈以受访者方便为原则，在获取访谈对象知情同意后预约访谈地点和时间，访谈过程中根据受访者的回答调整提问方式，并逐渐深入。访谈选择在办公室或会议室进行，保证访谈过程不受打扰。由于后装治疗病人年龄较大，难以接受访谈过程中录音，为保证病人能真实回答，本次访谈未进行全程录音，访谈内容由记录员全程记录，有疑问与病人核对。每名对象访谈时间控制在20～40 min。访谈人数以资料信息达到饱和，不再有新的信息出现为止。

1.2.2 资料分析方法 每次访谈结束后24 h内将记录资料整理，资料分析采用Colaizzi分析法，具体归纳步骤包括：①详细记录并阅读所有资料；②摘录与研究现象相关的有意义的字词、语句等陈述；③从陈述中归纳和提炼意义；④寻找这些意义的共同概念，归纳出主要概念类别，形成主题、主题群、范畴；⑤反复对比，将主题联系到研究现象，使陈述完整；⑥探索构成该现象的本质性结构；⑦将结果返回研究对象处确认。

1.3 质量控制 为保证研究的可信度，本研究采用了以下质量控制措施：①正式访谈前由研究者深入后装治疗室，以了解后装治疗病人的基本特征，并选取几例病人预访谈，根据访谈效果对访谈提纲进行调整。②尽可能选取具有代表性的访谈对象，包括不同年龄、教育水平、治疗进程的病人。③本研究考虑到病人对录音难以接受，为保证资料的真实性，由研究者亲自访谈，手动记录访谈的整个过程，并对资料进行整理、分析。

2 结果

2.1 主题一：焦虑和恐惧 病人在进行后装治疗时常有着非常复杂的心理，一方面担心后装治疗的治疗效果以及治疗后可能出现的不良反应，另一方面对于这种经阴道的治疗方式也有着本能的恐惧。个案1：“我以前没有做过，也不知道是什么，我胆子小，一进来这里就怕。”个案2：“到现在6个疗程做完了，我还是很懵，一进来我就心慌，特别是准备好在外面等治疗的时候，很紧张。”个案5：“治疗的时候觉得有点痛，有点害怕。之前做放疗副作用很大，我害怕这个也会很难受。”个案6：“治疗时候心情还可以，主要还是看治疗效果吧，不知道做完以后效果怎么样。”

2.2 主题二：疼痛 由于后装治疗过程中需经阴道将施源器放入，针对不同阴道条件的病人，虽不适程度各异但均表现出疼痛感。个案2：“那个东西塞在(阴道)里面很痛的。”个案3：“定位的时候最难受，那时候医生把定位的东西放在(阴道)里面，我痛得冒冷汗。”个案4：“治疗的时候有点难受，也不知道怎么形容，就是有点痛，胀胀的。”个案5：“觉得那个东西插进去(阴道)有点胀痛。”

2.3 主题三：信息需求 后装治疗是宫颈癌治疗中的一项辅助治疗措施，相比于手术、外放射等治疗方式，其适用范围小，且由于后装治疗的技术、设备、治疗模式特殊，病人对于该治疗方式几乎没有任何了解。因此，在治疗过程中病人对于治疗原理、注意事项、不良反应及预后等诸多方面均有较强的信息需求。个案1：“医生没有说这个治疗是什么，反正就是治我的病，能有效果就好。”个案2：“我有个问题，就是阴道冲洗要怎么冲啊？”个案3：“这跟肚子上照光(外放射)有什么区别呢？效果会更好吗？最后一次治疗结束后我下一步要做些什么，要复查吗？”个案7：“如果有一个专门负责的人或者有宣教手册会对我们有很大帮助。在治疗前可以跟我们讲解后装治疗的主要过程，与放疗的区别。治疗过程中要注意些什么，做完以后有什么不良反应。”

2.4 主题四：忍耐和成长 病人在接受后装治疗前已经经历了放疗、化疗等漫长的治疗过程，对疾病也逐渐从否认和愤怒转为接受和积极配合治疗。治疗开始前多数病人均对治疗感到恐惧，但随着治疗的进展，能明显感受到病人愿意去忍受治疗过程中的痛苦，部分病人也借鉴别人经验以更好地完成治疗，并不断形成坚强的心理。个案4：“开始得病的时候确实心里接受不了，谁听到癌症不怕呀，后来做放疗做化疗还做后装治疗，这么长时间也过来了，虽说遭罪，但也慢慢得适应了，心态好一点，没必要自己为难自己。” 个案6：“我们有个病友群，治疗前群里的病友说过做这个会有点难受，我心里就有准备，做的时候忍一忍，也还挺顺利的，还有一次做完就好了。”个案7：“我一开始有点怕，不过治疗前咨询了其他病友，她们跟我详细说了治疗过程和注意事项。后来自己做了，就觉得还行。”

3 讨论

3.1 舒适护理在宫颈癌病人后装治疗中的必要性 舒适是一个整体，主要涵盖生理舒适、社会舒适、精神心理舒适和环境舒适4个领域的内容，且各领域相互联系、相互影响[7]。本研究通过质性访谈，发现宫颈癌病人在进行后装治疗过程中普遍存在不舒适的情况，主要表现为心理上的焦虑恐惧和生理上的疼痛感受，这与梁裕等[5]研究结果一致。不舒适的感觉会造成病人害怕治疗，影响治疗工作的顺利进行，且给病人造成生理和心理伤害。舒适护理是在临床医学和临床护理学发展中针对病人舒适而形成的一种非常重要的护理模式，是以病人为出发点和落脚点，综合病人的生理及心理特征制订尽可能让病人感受到舒适的护理方案[8]。已有研究表明，舒适护理能减轻宫颈癌后装治疗病人治疗的不良反应，提高病人治疗耐受性，并增强其战胜疾病的信心，也提高了对护理人员的满意度[9]。因此，在临床实践中根据实际情境针对性地采取舒适护理，在宫颈癌病人后装治疗中尤为必要。为了让病人治疗期间减轻因裸露隐私部位而造成心理上的羞耻感，我院为病人定制了“开裆裤”，并设立更衣间，安静宽敞的环境也让病人能更加自在。治疗过程中随时询问病人的感受，如有不适及时调整，治疗后居家过程注意随访，提供必要的关注等。

3.2 提供完整系统的信息支持 信息支持是指为应激状态下的个体提供指导、建议和咨询，从生理、心理、社会等方面满足病人信息需求，包括有关疾病及其诊断、检查、治疗、预后及康复保健等各方面的信息[10]。病人通过信息获取能更加全面认识疾病及治疗，从而采取积极应对，减轻病人的焦虑，能提高病人对疾病的应对能力，帮助病人更好地参与治疗决策中，提高病人治疗过程中的满意度。本研究访谈的病人中，年轻和学历较高的病人更容易表现出对疾病和治疗信息的迫切需求，并通过网络、询问医务工作者和病友等多种方式获取信息，这与Xie等[11]的研究结果一致。然而，本研究也发现部分病人文化程度较低，对于疾病和治疗完全信任医生，尚未意识到自己有相关信息需求，但在访谈中却会对访谈者就治疗过程中的一些情况进行询问，如阴道冲洗的正确方法、治疗结束后的不良反应等，可见即使是这部分自诉无需求的病人，仍希望有一定的信息支持。Long等[12]的研究显示，宫颈癌病人在后装治疗过程中提供病人充足易懂的信息能够减轻病人对治疗的恐惧和焦虑，病人需要的信息包括疾病和治疗相关信息、可能的不良反应、性生活及治疗前准备、治疗标准流程等。

本研究结果与Long等[12]研究相似，但在性生活方面没有病人提及相关信息需求，可能是因为面对疾病，病人首先考虑的问题是治疗效果，且部分病人年龄较大，对治疗后的性生活很少考虑。根据现有研究及访谈结果，临床工作人员可有计划地提供完整系统的信息支持，针对部分年轻及高学历病人可指导其正确使用网络获取信息支持[13]。目前，我院护理部也在积极建设信息化护理，本着预防为主的理念，制定电子宣教手册，病人治疗前可以通过扫描二维码了解相关知识，同时护士也会给予针对性宣教。对年老病人，可通过模型展示，以口头宣教结合家属宣教的方式提供相关知识。此外，对这一类病人，可针对性地进行个案管理，为病人搭建信息、治疗、护理等多方面的桥梁。

3.3 积极发挥同伴教育在治疗中的作用 同伴教育是指在特定人群中，通过分享观念和交流知识，利用朋辈的影响力传递健康的知识和观念，以达到教育目的的一种形式，是一种改变人们知识和行为的有效干预手段，常用于艾滋病、慢性病病人自我管理和心理调适等方面[14-16]。而由于同伴教育对提高病人自我效能、改善病人整体健康状况起到积极作用，其在癌症病人中的应用也逐渐受到重视[17-19]。然而，目前大部分研究主要关注同伴支持对癌症幸存者生活质量的影响，如乳腺癌病人同伴教育[20-21]，但在肿瘤治疗中却少有报道，后装治疗中的同伴教育尚未见报道。本次访谈过程中尽管后装治疗病人尚无完善的同伴教育平台，但部分病人借助等待治疗期间积极寻求同伴帮助，体现出对同伴教育的信任，并从同伴教育中获得治疗知识以支持治疗。因此，临床实践中可根据病人需要，建立线上线下同伴交流平台，帮助病人顺利完成治疗。可借鉴我院乳腺科沙龙形式，定期为病人举办活动，促进病人同伴之间的交流，同时由医生或护士指导，可建立同伴微信群，对于年轻病人可以有沟通平台，对年老病人，我院门诊提供的“更衣室”也可成为线下交流平台，帮助病人获得治疗经验。

4 小结

腔内后装治疗是宫颈癌的重要辅助治疗方式，而由于治疗方式特殊，治疗设备和技术要求较高，后装治疗并未普遍开展，因此进行后装治疗的病人也常被护理人员忽略。病人在治疗过程中普遍存在生理和心理不适，并对治疗相关知识有着迫切的信息需求，这都需要医务人员引起重视并给予帮助。此外，护理人员也可通过协助同伴支持和教育，帮助病人在漫长的疾病治疗过程中形成坚强的心理，更好地配合治疗。

志谢：感谢复旦大学附属肿瘤医院后装治疗张净护士及所有后装治疗室团队成员在本研究进行前及进行过程中给予的后装治疗理论探讨及临床工作经验分享，感谢张净护士对文章的审阅及提出宝贵的修改意见。