老年隐匿性高血压患者颈动脉内-中膜厚度及心外膜脂肪厚度与轻度认知功能障碍的关系研究

巩祺芸，邵平乐，惠加谋

随着人口老龄化问题愈来愈突出，临床对于老年疾病的诊疗越来越关注。隐匿性高血压（masked hypertension，MH）因其自身特点较持续性高血压（sustained hypertension，SH）难以发现［1］，在临床诊疗过程中，患者自身常对其认识不足，临床医生对其认知及关注度亦不够。但MH对心脑血管的损伤并不轻微［2］，甚至较SH更严重。流行病学研究发现，MH在老年人中发病率较高，在未控制血压人群中更高［3］。国内文献报道MH发病率为8.8%～30.5%［3］。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是处于正常衰老和痴呆的疾病状态［4］。心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EAT）可以反映内脏脂肪分布［5］，联合颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可以很好地反映周身动脉粥样硬化情况［6］。近些年国内关于SH与MCI的关系研究较多，SH是MCI的危险因素已得到广大学者共识［7-9］。目前国内外关于老年MH患者的MCI研究较少。本研究通过检测蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）评估老年MH患者的认知功能状态，探讨老年MH患者CIMT、EAT与MCI的关系，为早期预警老年MH的危险性以及阻止MCI疾病进展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2022年2月于嘉峪关市中医医院门诊及住院部就诊已经确诊为MH的老年患者173例为MH组，另选取血压正常老年健康人群82例为对照组，年龄≥65岁。MH组纳入标准：诊室血压＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），24 h动态血压：日间平均血压≥135/85 mm Hg，夜间平均血压≥ 120/75 mm Hg，24 h 平均血压≥ 130/80 mm Hg［10］。排除标准：（1）继发性高血压；（2）已明确诊断为SH，即诊室血压≥140/90 mm Hg，动态血压≥135/85 mm Hg，或者正在进行降压治疗；（3）严重脑血管疾病，如脑出血、脑卒中等；（4）严重认知功能异常，无法自主回答问卷；（5）严重感染性疾病；（6）严重精神疾病；（7）先天性心脏病；（8）合并其他严重疾病，如肾衰竭、呼吸衰竭等；（9）心力衰竭、心肌梗死等严重心脏疾病。受试者均自愿加入研究并签署知情同意书，本研究取得嘉峪关市中医医院伦理委员会审批（NO.2019016）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 记录两组患者年龄、性别、吸烟（连续或累积吸烟时间≥6个月）、饮酒（饮酒次数≥1次/月或者连续6个月饮酒）、受教育年限、体质指数（BMI）。

1.2.2 实验室指标 清晨采集受试者空腹静脉血10 ml，以3 500 r/min离心10 min，离心半径10 cm，留取上层血清，应用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖。

1.2.3 动态血压测量 由同一名有丰富经验的医师进行动态血压仪的安装拆卸及数据分析，记录受试者诊室收缩压、诊室舒张压、24 h动态收缩压、24 h动态舒张压、24 h收缩压变异系数、24 h舒张压变异系数。

1.2.4 CIMT和EAT测量 受试者CIMT、EAT测量由同一名有丰富操作经验的超声医师在同一台超声仪上完成。应用飞利浦EPIQ5超声诊断仪，选用eL18-4线阵探头，频率为5～12 MHz，进行颈动脉测量。于受试者颈动脉分叉下1.0～1.5 cm处，测量CIMT，见图1，测量3次取平均值。CIMT＜1.0 mm为正常；CIMT 1.0～1.5 mm为增厚；CIMT＞1.5 mm、凸入管腔或局限增厚，且高于周边50%为斑块形成［11］。

图1 超声测量CIMTFigure 1 Carotid intima-media thickness measured by ultrasound

选用S8-3相控阵探头，频率为1～5 MHz对受试者进行心脏彩超检查，测量各个标准切面，观察心脏结构。于胸骨旁左室长轴切面，测量收缩末期右心室游离壁到心包的脂肪厚度为EAT［12］，见图2，测量3次取平均值。

图2 超声测量EATFigure 2 Ultrasound-measured epicardial fat thickness

1.2.5 MCI评定 由同一名医师对患者认知功能进行评估。MoCA量表总分为30分，包括视空间与执行能力（5分）、命名（3分）、注意（6分）、语言（3分）、抽象（2分）、延迟回忆（5分）、定向（6分）等多个维度，总分≥26分为认知功能正常，＜26分为MCI［13］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的分析采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关分析；采用二元Logistic回归分析探讨老年MH患者发生MCI的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、吸烟所占比例、饮酒所占比例、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MH组年龄、诊室收缩压、诊室舒张压、24 h动态收缩压、24 h动态舒张压、24 h收缩压变异系数、24 h舒张压变异系数均高于对照组，受教育年限短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组基本资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2 两组CIMT、EAT比较 MH组CIMT、EAT均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CIMT和EAT比较（±s，mm）Table 2 Comparison of average CIMT and EAT between masked hypertension group and control group

表2 两组CIMT和EAT比较（±s，mm）Table 2 Comparison of average CIMT and EAT between masked hypertension group and control group

注：CIMT=颈动脉内-中膜厚度，EAT=心外膜脂肪厚度

组别 例数 CIMT EAT对照组 82 0.68±0.24 6.63±0.82 MH 组 173 1.18±0.39 7.84±0.69 t值 12.569 12.371 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组认知功能比较 两组定向评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MH组视空间与执行能力、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 MH组与对照组认知功能指标比较（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive function indices between masked hypertension group and control group

表3 MH组与对照组认知功能指标比较（±s，分）Table 3 Comparison of cognitive function indices between masked hypertension group and control group

组别 例数 视空间与执行能力 命名 注意 语言 抽象 延迟回忆 定向 总分对照组 82 4.4±0.8 2.9±0.5 5.9±0.7 2.5±0.8 1.7±0.5 3.4±1.3 5.8±0.6 27.6±2.2 MH 组 173 3.4±1.4 2.7±0.4 5.3±0.7 2.3±0.5 1.4±0.9 2.7±1.9 5.6±0.9 26.3±2.8 t值 -6.889 -2.744 -5.969 -2.263 -3.487 -7.299 -1.818 -3.765 P 值 ＜0.001 0.008 ＜0.001 0.034 ＜0.001 ＜0.001 0.074 ＜0.001

2.4 相关性分析 老年MH患者MoCA总分与年龄、24 h舒张压变异系数、CIMT、EAT呈负相关（P＜0.001），与受教育年限、24 h收缩压变异系数无直线相关关系（P＞0.05），见表4。另CIMT与EAT呈正相关（r=0.512，P＜0.001）。

表4 老年MH患者MoCA总分与其他指标的相关性分析Table 4 Correlation analysis of MoCA score with other six indices in elderly masked hypertension patients

2.5 老年MH患者发生MCI的影响因素分析 以是否发生MCI（赋值：是=1，否=2）为因变量，以年龄（赋值：实测值）、24 h舒张压变异系数（赋值：实测值）、CIMT（赋值：实测值）及EAT（赋值：实测值）为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，CIMT、EAT是老年MH患者发生MCI的影响因素（P＜0.05），见表5。

表5 老年MH患者发生MCI影响因素的二元Logistic回归分析Table 5 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of mild cognitive impairment in elderly masked hypertension patients

3 讨论

近些年研究发现，阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）在确诊前期会出现认知功能改变的过渡状态，而后进展为AD，此疾病过程不可逆［14-15］，这一疾病过程通常称为MCI，涉及患者记忆力、执行能力、语言等多个方面功能改变［16］。MCI的疾病过渡状态对于高血压人群至关重要［17-19］，尤其对于老年MH患者，其可以延缓AD疾病进展甚至降低AD发病率。国内多项研究表明，MH对靶器官损害明显，尤其是心、脑、肾等重要器官。MH患者发生心血管事件的风险增加，接近、甚至高于SH［20］。老年MH患者血压波动幅度较大［21］，尤其神经退行性改变使得老年人自身血压调节能力较年轻人减弱，这更增加了老年MH患者的血压变异性及心血管事件发生风险［22］。有研究指出，认知功能稳定得力于血压平稳，血压大幅度改变会增加AD患病风险［23］。

本研究发现，老年MH患者年龄更高，受教育年限更短，MoCA总分更低。与对照组相比，MH组血压变异系数增高，说明MH患者血压波动幅度大、不稳定，可能导致其认知功能下降。MH患者CIMT、EAT增高，表明其动脉粥样硬化程度更严重，血管阻力大，大脑供血减少。在认知功能方面，MH患者认知功能下降，主要集中在视空间与执行能力、命名、注意、抽象、延迟回忆、语言多方面，定向方面不明显。二元Logistic回归分析结果显示，CIMT、EAT可能是老年MH患者MCI的影响因素。MCI发生的可能机制是老年MH患者周身动脉通常存在动脉粥样硬化，尤其常发生在颈动脉及脑动脉。MH患者形成颈动脉粥样硬化的过程［24-25］：对氧磷酶1是钙离子依赖性酯酶，其参与低密度脂蛋白（LDL）氧化修饰和高密度脂蛋白（HDL）抗氧化修饰过程；白介素6（IL-6）参与诱导内皮功能障碍、白细胞黏附、巨噬细胞源性泡沫细胞形成、平滑肌细胞增殖和迁移、血小板活化［26］。中性粒细胞、淋巴细胞释放炎性因子改变血管通透性，通过释放促氧化剂和凝血因子引起血小板聚集附着，参与动脉粥样硬化及不稳定性斑块形成［27］。心外膜脂肪为位于心肌和心包脏层之间的脂肪组织［28］，其是代谢活跃的内分泌以及旁分泌器官，分泌大量的抗炎及促炎脂肪因子，可以刺激损伤血管内皮细胞、改变脂质代谢及促进血栓形成。老年MH患者血压昼夜节律常出现异常，导致血压变异性增高，激活氧化应激反应，促进脑血管内皮细胞损伤［29-30］，加快动脉粥样硬化进程。同时MH患者脑血管狭窄率高，血管脆性大，会减少脑血管血供，造成脑组织慢性缺氧缺血，诱导损伤脑血管内皮功能引起脑组织缺血、坏死，减少脑动脉灌注［31］，导致患者认知功能下降。

MH患者因随机血压变化不明显，血压变异度高，因此医生诊断难度大，漏诊及误诊率较高。虽然国际公认MoCA量表较简易智力状态检查量表（MMSE量表）检测更敏感及检出率更高，但仍然有部分参与者认为量表测量过程繁复，患者依从性差，这两点均可能影响整个试验的准确性，可以选择增大样本量来改善本研究不足。本研究选取的是在本院就诊的部分老年患者，可以考虑将试验人群扩大至社区，将有更多的老年人参与试验，提高试验准确性，也可增加与SH患者进行对照，使研究更完善。

综上所述，CIMT、EAT是老年MH患者MCI的影响因素。增强群众对MH危险性的认知，保持血压稳定是老年MH患者避免提早出现认知功能损害的关键。

作者贡献：邵平乐、惠加谋提出研究命题，设计研究思路；邵平乐负责收集数据；巩祺芸进行研究对象调查、数据整理、统计学分析；巩祺芸、惠加谋撰写论文；惠加谋对本研究整体负责。

本文无利益冲突。