微创筋膜闭合器辅助腹腔镜睾丸下降固定术治疗隐睾患儿的效果＊

黄文倩 黄桂珍 刘明学

隐睾指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊，主要包括睾丸下降不全及异位睾丸，睾丸下降不全患儿多伴有患侧的腹膜鞘突未闭，甚至伴发腹股沟斜疝[1]。本文仅探讨睾丸下降不全的手术治疗。出生体重＜900 g早产儿隐睾发生率100%；足月新生儿发病率约为4%；12月龄儿发病率约为1%；成人约为0.7%[2]。该病发生率在生长发育过程中逐渐降低，表明出生后隐睾仍可继续下降。但1岁后隐睾下降率明显降低。隐睾的病理改变随年龄增大而加重；会导致生育能力下降或不育，单侧隐睾如果不治疗30%以上不育；双侧隐睾如未接受及时治疗，将导致多数患儿不育。隐睾恶变的概率较正常睾丸高10多倍，2岁以前行隐睾下降固定术后恶变概率较青春后期手术者低。因此本病需尽早治疗。腹股沟区切口是传统手术中最常见的手术方式，儿外科多年前已改良本术式，将腹股沟区斜切口改为腹股沟区沿皮纹横切口，可改善术后腹股沟手术瘢痕。但此方法在高位结扎腹膜鞘突分离时对精索、输精管及血管的损伤不可避免，因此减少手术出血量的效果不够显著[3]。微创筋膜闭合器辅助腹腔镜睾丸下降固定术（LOAWSN）治疗是利用闭合器在腹膜外对内环口进行高位结扎，避免了分离腹膜鞘突对周围组织的损伤，基于此，本研究将探讨微创筋膜闭合器辅助LOAWSN治疗隐睾患儿的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月-2019年12月厦门大学附属第一医院儿外科43例隐睾患儿作为对照组，选取2020年1-12月本科51例隐睾患儿作为观察组。纳入标准：（1）符合隐睾症诊断标准[4]；（2）凝血功能正常；（3）心肺功能正常；（4）能耐受本研究两种手术；（5）术前彩超提示睾丸位于腹股沟区，可探及。排除标准：（1）既往有过腹股沟区手术；（2）腹腔型隐睾、睾丸位于外环口以下的低位可触及型隐睾、回缩性睾丸、睾丸异位、睾丸发育不良及彩超未探及睾丸；（3）合并隐匿性阴茎、尿道下裂等其他泌尿系统畸形。对照组年龄1～2.5岁，平均（1.56±0.41）岁；睾丸侧别：双侧6例，单侧37例。观察组年龄1～2.4岁，平均（1.69±0.52）岁；睾丸侧别：双侧9例，单侧42例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患儿均于术前一夜开塞露灌肠排空直肠，麻醉前禁食水6 h，术前排空膀胱，行全身麻醉（气管插管），保持患儿在术中采取平卧姿势，手术均由同一主刀进行。

对照组：给予腹股沟区横切口睾丸下降固定术。患侧腹股沟区沿皮纹取横切口1.5～2.0 cm，切开皮肤、皮下及浅筋膜，在外环口处找到精索，沿精索找到睾丸，如睾丸位置在腹股沟管上段，可剪开腹股沟管前壁。找到睾丸后切开睾丸鞘突，提起鞘突后壁分离精索、输精管后将鞘突横断，分离近端鞘突到腹膜外脂肪处高位结扎+缝扎。充分游离精索，在患侧阴囊做小切口，在阴囊皮下肉膜外游离出容纳睾丸的间隙，将患侧睾丸无扭转、无张力地牵拉至阴囊切口处，4-0可吸收线缝合三针将睾丸固定在阴囊肉膜上，如有打开腹股沟管者需用4-0不可吸收线缝合腹股沟管前壁，重建腹股沟管，并在外环口处留1.5 cm间隙，缝合关闭腹股沟区及阴囊切口，完成手术。

观察组：给予微创筋膜闭合器辅助LOAWSN。取头低脚高平卧位。脐部正中切口约0.8 cm，建立气腹（1～2.5 岁的 9 mmHg），置入直径 5 mm Trocar。置入5 mm 30°镜探查腹腔，本组患儿均伴有患侧内环口未闭，且睾丸均未在腹腔内；部分伴对侧内环口未闭；腹腔镜经患侧内环口进入腹股沟管，观察睾丸位置、大小及血运。视野回到腹腔，微创筋膜闭合器带7号丝线在患侧内环口的体表投影处穿刺进针，进入内环口前壁在腹膜外沿内环口内侧潜行，在输精管处注射生理盐水，分离输精管与腹膜，避过输精管潜行至内环口下缘穿出腹膜后将线置入腹腔内；穿刺针后退至内环口前壁，沿内环口外侧在腹膜外潜行，在精索血管处注射生理盐水分离精索血管与腹膜，避开精索血管潜行至内环口下缘在原线穿出处进入腹腔将7号丝线提出腹外备用。腹腔镜经患侧内环口进入鞘突内，在阴囊体表投影处沿阴囊皮纹做1.5 cm横切口，逐层切开并打开鞘突，经鞘突将睾丸提出阴囊切口，充分松解鞘突外组织，使睾丸可无张力固定在阴囊肉膜处，如精索张力过高，在此处横断鞘突可完全松解精索；将睾丸用三针法固定于阴囊肉膜。缝合阴囊切口。将环绕内环口的丝线结扎关闭患侧内环口，如有对侧内环口未闭，可同法结扎。检查腹腔内无肠道、膀胱血管损伤，未见活动性出血，排出二氧化碳气体，退出Trocar。5-0可吸收线缝合脐部切口，完成手术。

两组均观察至术后第3天，并随访至术后6个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：术后6个月，比较两组临床疗效，根据术后效果分为3个等级，良好，经彩超检查确定睾丸处于阴囊底，血运正常，未出现萎缩状况；一般，经彩超检查显示睾丸处于阴囊上极，未出现萎缩；较差，睾丸已经出现萎缩，经彩超显示睾丸仅存在部分血运[5]。总有效率=（良好+一般）/总例数×100%。（2）围手术期指标：观察并记录两组患儿术中出血量、手术时间、术后住院时间。（3）并发症：观察并记录两组患儿术后6个月出现鞘膜积液、睾丸回缩、睾丸萎缩并发症情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组围手术期指标比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组（P＜0.05），两组术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 术中出血量（ml）手术时间（min）术后住院时间（d）观察组（n=51） 4.16±1.21 45.33±7.85 3.85±0.42对照组（n=43） 4.97±1.29 57.15±5.71 3.76±0.53 t值 3.120 8.429 0.900 P值 0.002 0.001 0.371

2.3 两组并发症比较

两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

隐睾是男性生殖系统常见病，需行睾丸下降固定术将睾丸引至阴囊内。临床上大多数为可触及型隐睾。隐睾及时治疗与预后密切相关[6]。经腹股沟区切口是传统开放手术中最常见的手术方式，具有解剖清晰、操作简便、学习周期短、上手快等特点，经本科改良为腹股沟区横切口后，术后瘢痕较斜切口更美观；但此方式为开放手术，局部创伤大，另外本病手术患儿多为婴幼儿，腹膜鞘突组织菲薄，精索血管、输精管与腹膜鞘突粘连紧密，这都增加了手术难度及术中出血量，如术中腹膜鞘突分离不完整或有撕裂，则可能术后出现腹股沟斜疝或鞘膜积液[7]。LOAWSN是利用5 mm的Torcar置于脐部，内环口体表投影处置入穿刺针辅助手术操作，而后采用穿刺针结扎内环口，由于穿刺针直径仅有1.2 mm，术后切口疤痕更隐蔽、更微创[8]。

本文研究显示，观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组（P＜0.05），两组术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明微创筋膜闭合器辅助LOAWSN治疗隐睾患儿可减少术中出血量，降低手术区域创伤、缩短手术时间，且不会增加住院时间。分析原因可能是腹股沟区横切口睾丸下降固定术需逐层进入手术操作区域，有时还需打开腹股沟管前壁以更好暴露手术野，分离鞘突时对局部血管的损伤较大，从而增加出血量并延长了手术时间[9]。而微创筋膜闭合器辅助LOAWSN在脐部置入Trocar，体表投影处置入穿刺针操作，可高位结扎腹膜鞘突，并可在腹膜外注射生理盐水分离腹膜鞘突与精索血管及输精管，减少器械分离造成的损伤而减少出血量并缩短手术时间。同时还可探查对侧内环口，降低对侧腹股沟斜疝的发生率，减少二次手术率[10]。

两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明微创筋膜闭合器辅助LOAWSN治疗隐睾患儿可显著稳定临床疗效，且不增加并发症发生率。微创筋膜闭合器辅助LOAWSN手术方式可以在内环口处高位完整结扎腹膜鞘突，避免开放手术中可能忽略的鞘突撕裂或不完整，从而降低鞘膜积液发生率。由于穿刺针直径相较于传统腔镜器械更小，可有效减少术中对精索、输精管、精索血管的损伤。对比传统手术或传统腹腔镜三孔手术的术后瘢痕更为美观且隐蔽，更符合微创的理念[11]。但该术式仅适用于腹股沟区可探及睾丸的病例，不适用于腹腔型隐睾或精索较短的隐睾，有一定的局限性，需根据患者具体情况选择[12-15]。观察组术后随访未发现睾丸萎缩病例，可能与随访时间较短有关，需进一步延长随访时间收集相关数据。

对术后鞘膜积液发生的反思，两组患儿术后共有3例发生睾丸鞘膜积液。其发生原因可能是术中操作导致淋巴管损伤后回流障碍所致，但由于病例较少，还需进一步收集相关病例进行分析。

综上所述，LOAWSN治疗隐睾患儿可稳定临床疗效，减少术中出血量，缩短手术时间，且不增加术后并发症发生率。但本研究纳入样本较少，患儿随访时间短，存在一定的局限性，有待大样本对照研究及长时间随访进一步证实。