乳腺区段切除术联合腋窝淋巴结清扫术治疗老年乳腺癌的效果

赵严冬

乳腺癌是发病率最高的女性恶性肿瘤，在我国有逐年增长的趋势，尤其是沿海一些发达地区，乳腺癌发病率增长速度较快，每年以3%～4%的速度增长，已经成为女性癌症死亡的第一位[1]。目前，手术仍然是乳腺癌患者首选的治疗方法，改良根治术虽能彻底切除肿瘤组织，获得较好的近远期疗效，但随着乳房的切除，患者易出现自卑、沮丧等心理问题，导致体力状况不佳，生存质量下降。乳腺区段切除术在切除乳腺的同时较好地保留乳房，减少手术对上臂皮肤及神经的创伤，加快术后恢复，因此有利于改善术后的体力状况，提高患者的生存质量，联合腋窝淋巴结清扫术，可减少乳腺癌的复发，降低乳腺癌转移的风险。本研究拟分析乳腺区段切除术联合腋窝淋巴结清扫术对老年乳腺癌患者的影响，旨在为乳腺癌的临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析徐州医科大学第二附属医院2014年12月-2019年5月收治的80例老年乳腺癌患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合文献[2]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》中乳腺癌的诊断标准，且经影像学诊断和病理学诊断确诊为乳腺癌；（2）年龄≥60岁，均为女性，且均已绝经；（3）临床资料完整；（4）TNM分期为Ⅰ～Ⅲa期；（5）具有手术治疗指征；（6）患者自愿签署手术知情同意书。排除标准：（1）乳腺转移癌；（2）伴有免疫系统疾病；（3）伴有其他恶性肿瘤；（4）伴有精神意识障碍疾病；（5）伴有心、肝、肺、肾等实质性器官严重损伤；（6）术前进行放化疗治疗；（7）有手术禁忌证。依据手术方式的不同分为试验组和对照组，每组40例。试验组：年龄61～85岁，平均（71.89±4.62）岁；病程1～8年，平均（4.19±1.18）年；肿瘤最大直径1.76～2.98 cm，平均（2.63±0.25）cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期17例，Ⅱb期1例，Ⅲa期1例。对照组：年龄60～86岁，平均（72.27±3.94）岁；病程2～7年，平均（3.95±1.26）年；肿瘤最大直径1.80～2.95 cm，平均（2.61±0.30）cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。两组年龄、病程、肿瘤最大直径、TNM分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予改良根治术治疗，术前引导患者仰卧，并对患者给予气管插管全身麻醉，参照患者肿瘤所处的具体位置选择纵行切口或横行切口，游离皮瓣，从内部胸骨旁到外部背阔肌前缘，从锁骨上到乳房下皱襞，切除患侧乳腺及病灶3 cm以内的皮肤，同时保留患者的胸小肌与胸大肌，之后于患者腋窝横纹位置处将皮肤切开，将同侧腋窝level Ⅰ水平和level Ⅱ水平的淋巴结全部清除。

试验组给予乳腺区段切除术联合腋窝淋巴结清扫术，术前取仰卧位，给予气管插管全身麻醉。对于处于上象限的肿瘤，于患者乳晕平行位置处做一切口；对于处于下象限的肿瘤，选择患者的乳头作为中心点，围绕中心点做放射状切口之后，之后将患者的肿瘤病灶、皮下组织、胸肌筋膜及表面皮肤等全部切除，同时确保乳腺切缘与肿瘤保持＞2.0 cm的距离，全部切除后于术区分层缝合乳腺切口，以达到乳房重建的效果。之后行腋窝淋巴结清扫术，清扫患者的腋下淋巴结，清扫时注意避免对神经造成的不必要损伤，尽量减少手术瘢痕，以提高患者乳房外形的美观。手术结束后，无须放置引流管，同时给予加压包扎处理。术后120～150 d内采用直线加速器进行全乳调强放疗，内至同侧胸骨缘位置处，外至腋中线位置处，上至锁骨头水平位，下至乳房下缘下 2 cm 位置处，2 Gy/次，放疗 1次 /d，照射5次/周，照射5周后缩野至瘤床区继续放疗，放疗30次，总剂量达60 Gy。

两组术后小于70岁患者根据淋巴结转移、肿瘤大小等复发高危因素使用EC-T方案化疗，人表皮生长因子受体-2（HER2）阳性患者使用靶向治疗。若发现患者出现孕激素受体阳性或雌激素受体阳性，可加以内分泌治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术后并发症：观察两组术后并发症的发生情况，包括上肢功能障碍、伤口感染、切口皮下血肿、上肢肿胀等。（2）生存质量：采用乳腺癌生存质量量表（QLS-BC）评估两组术前及术后3个月的生存质量，包括4个维度，躯体因子12个条目，心理因子12个条目，社会因子11个条目，信仰因子11个条目，共46个条目，每个条目1～10分，满分460分，分数越高表示患者的生存质量越高。（3）体力状况评分：采用Karnofsky功能状态（KPS）评分表评估两组术前及术后1、3年的体力状况，满分100分，分数越高表示患者的体力状况越好。（4）远期疗效：术后随访3年，记录患者的生存率、复发率及转移率。

1.4 统计学处理

通过SPSS 20.0统计学工具进行数据分析，各项生存质量评分和体力状况评分等计量资料以（±s）表示，组间进行t检验，术后并发症发生率及远期疗效等计数资料以率（%）表示，组间进行χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

术后试验组并发症发生率为7.50%，明显低于对照组的35.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组生存质量比较

术前两组各项生存质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月试验组各项生存质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组生存质量评分比较[分，（±s）]

表2 两组生存质量评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与对照组术后3个月比较，P＜0.05。

组别 时间 躯体因子 心理因子 社会因子 信仰因子 总分试验组（n=40） 术前 51.52±5.26 69.38±8.62 44.65±9.97 30.74±8.61 196.29±32.46术后 3 个月 80.31±15.35*# 104.43±20.11*# 60.42±11.22*# 53.27±12.58*# 298.43±59.26*#对照组（n=40） 术前 52.01±4.28 68.80±9.76 45.10±9.50 31.29±8.88 197.20±32.42术后 3 个月 65.27±12.91* 89.92±15.89* 50.06±10.13* 40.14±10.04* 245.39±48.97*

2.3 两组体力状况比较

术前两组体力状况评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、3年试验组体力状况评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组体力状况评分比较[分，（±s）]

表3 两组体力状况评分比较[分，（±s）]

注：术后1年试验组39例，对照组38例；术后3年试验组37例，对照组35例。

组别 术前 术后1年 术后3年试验组 45.81±8.84 85.13±7.25 98.51±1.13对照组 46.20±9.11 64.37±8.61 89.79±3.64 t值 1.342 21.852 30.748 P值 0.861 0.000 0.000

2.4 两组远期疗效比较

两组术后1、3年的生存率、复发率及转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组远期疗效比较[例（%）]

3 讨论

乳腺癌是乳腺上皮细胞出现基因突变，从而导致组织增殖失控，并且不断发展恶化的一种疾病，其具体病因目前尚未明确[3]。国内研究报道，乳腺癌的发病原因与雌酮、雌二醇及遗传因素等有密切的关系，月经初潮年龄过早、生育年龄较晚、绝经年龄较晚等可使体内雌激素长时间暴露，从而易引发乳腺癌；乳腺癌存在较高的遗传风险，家族中有乳腺癌病史者，其乳腺癌的发病率高于未有乳腺癌遗传史者的2～3倍；此外，暴饮暴食、营养过剩、过度饮酒等也可增加乳腺癌的发病率[4-6]。

目前，乳腺癌临床上仍然以外科手术治疗为主，改良根治术是乳腺癌患者最常应用的手术方式之一，其通过彻底切除肿瘤组织来达到根治的目的，与传统根治术不同之处是改良根治术保留了患者的胸大肌和胸小肌，其近期疗效和远期疗效均比较明显，但仍然需要切除乳房，无法满足患者对乳房的美观需求，因此给患者造成较大的心理负担，且需要切除的乳腺面积比较大，给患者机体带来的创伤较大，易造成皮下积液，甚至引发皮肤缺血性坏死，对患者胸前与胸后的神经组织损伤较大，术后易引发肌肉萎缩，不利于术后上肢功能的恢复，术后并发症发生率高，严重降低了患者的生存质量，导致患者术后体力状况不佳，影响术后恢复[7-9]。随着医疗水平的提高和医疗理念的改变，人们对乳腺癌的治疗需求不再局限于预后改善，更多的是追求重建美观的乳房。乳腺区段切除术是一种既能改善预后又能重建乳房美观的保乳手术，该手术方式保留了传统外科手术的激进性，即通过切除肿瘤皮肤、腺体、胸肌筋膜及皮下组织等方式，达到有效清除肿瘤组织的目的，同时在手术过程中最大限度地保留了乳房的完整性，尽可能减少手术对患者造成的创伤，减少术后应激反应的发生，有利于改善患者术后的体力状况，有利于提高患者术后的生存质量，因此在早期乳腺癌治疗中得到广泛的应用[10-12]。本研究结果显示，术后试验组并发症发生率为7.50%，低于对照组的35.00%（P＜0.05），术后3个月各项生存质量评分高于对照组（P＜0.05），术后1、3年体力状况评分高于对照组（P＜0.05），表明乳腺区段切除术联合腋窝淋巴结清扫术可降低乳腺癌患者术后并发症的发生率，同时可提高患者的生存质量，有效改善患者的体力状况。两组术后1、3年生存率均比较高，且复发率和转移率较低，且组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种手术方式均可获得较佳的远期疗效。与改良根治术相比，乳腺区段切除术不仅保留了乳房的完整性，为患者重建美观的乳房，满足患者对乳房美观的需求，而且能够较好地保留患者的胸大肌和胸小肌，避免上臂皮肤与神经受损，有利于患者术后上肢功能的恢复，同时其切口长度较小，且是局部切口，创伤小，为预防术后感染、减少相关并发症的发生提供有利的条件，有助于改善患者术后的生存质量和体力状况，但在实际手术中，需注意明确切除区段范围，参照病灶位置对患者的肩胛部高度进行适当的调整，使病灶充分暴露，切除完毕后注意分层间断缝合，由于乳腺癌组织可经过腋窝淋巴结复发转移，因此可联合腋窝淋巴结清扫术，以降低乳腺癌复发和转移的风险[13-14]。

综上所述，对老年乳腺癌患者给予乳腺区段切除术联合腋窝淋巴结清扫术治疗，可减少并发症的发生，有效提高患者的生存质量和体力状况，远期疗效显著，具有较高的推广价值。