针灸治疗轻中度压力性尿失禁的盆底四维超声指标动态变化＊

穆靓 李佩佩 陈娟 徐姣姣 刘玮 祁杰 刘莉

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是由于盆底功能障碍导致的一种常见疾病，严重影响了女性生活质量，表现为喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时尿液自尿道口不自主地漏出，目前SUI的临床治疗分为手术治疗和非手术治疗，轻中度SUI患者的非手术治疗效果显著[1-2]。本研究借助盆底四维超声检查，旨在研究轻中度SUI女性针灸治疗前后盆底肛提肌裂孔解剖结构与功能的变化，并分析针灸治疗后的生活质量影响评分改变，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年12月在陕西省人民医院泌尿外科定期检查的轻中度SUI女性48例，平均年龄（41.1±9.5）岁，平均病程（53±17）个月。纳入标准：均符合文献[3]《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》轻中度判定标准；已婚已育、未绝经；全身基本情况尚可；同意参加本研究并能配合1个疗程的治疗。排除标准：有盆腔手术、放疗史；阴道炎症、泌尿系感染；合并急迫性尿失禁和神经源性膀胱；晕针或金属过敏；严重心律失常；装有心脏起搏器；生活不能自理；Vasalva动作及缩肛动作无法有效配合。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 盆底四维超声检查仪器采用美国GE 公司 Voluson E8 Expert，RAB4-8-D 型容积探头，频率范围为4～8 MHz；谐波低频扫查，二维发射角度为70°，扫描深度为7～9 cm，容积获得摆动角度为 85°。

1.2.2 经会阴盆底四维超声检查 所有检查者在月经干净后3～7 d进行经会阴盆底四维超声检查，检查前排空大便，适度充盈膀胱，超声检查时膀胱内残余尿量小于50 ml。受试者取仰卧截石位，探头表明涂抹足量耦合剂，外覆一次性探头罩，排空气泡后，再涂抹足量耦合剂，将探头放置患者会阴区尿道外口与阴道外口间，挤出空气，使探头与会阴皮肤贴合。调节分段增益等参数，二维正中矢状面获得满意的图像，从前向后清晰显示耻骨联合、尿道、膀胱颈部、阴道及直肠肛管。启动四维容积扫描，调整取样框至合适大小并包含前中后盆腔，采集容积图像并后处理。在静息状态、缩肛动作及Valsalva动作时动态观察受试者的肛提肌裂孔面积（耻骨联合后下缘到肛门直肠角间的平面为肛提肌裂孔面积测量层面）。Valsalva动作后计算膀胱颈移动度。针灸治疗前后由一名固定的超声科高级职称医师进行超声检查测量。

1.2.3 针灸治疗方法 由本院针灸科高级职称医师进行针灸治疗，取穴合谷、三阴交、中髎、骶四、关元、中极、足三里，5次/周，20 次（4周）为1个疗程。1个疗程结束后再次随访调查。

1.2.4 临床评估 针灸治疗前后由泌尿外科一名固定的高级职称医生指导患者填写尿失禁影响问卷简 表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）[4]，分数范围0～21分，分数越高尿失禁对生活影响越明显，并详细记录数据。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料先使用K-S检验行正态性检验，正态分布的计量资料用（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底超声图像特点

缩肛状态时，针灸治疗后肛提肌裂孔形态缩小更明显，肛提肌裂孔内尿道、阴道、直肠依次排列，见图1。Valsalva动作后，尿道上段活动度减低。

图1 缩肛状态时盆底四维超声肛提肌裂孔重建图像

2.2 经会阴盆底四维超声指标

轻中度SUI患者治疗后缩肛动作时肛提肌裂孔面积小于治疗前，治疗后Valsalva动作后膀胱颈移动度小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；轻中度SUI患者治疗前后静息状态及Valsalva动作时肛提肌裂孔面积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 48例轻中度SUI患者针灸治疗前后盆底超声测量指标比较（±s）

表1 48例轻中度SUI患者针灸治疗前后盆底超声测量指标比较（±s）

时间 肛提肌裂孔面积（cm2） 膀胱颈移动度（cm）静息状态 缩肛动作 Valsalva动作治疗前 12.6±1.6 10.9±1.8 19.9±2.8 3.1±1.5治疗后 11.9±2.0 8.5±2.1 19.1±2.6 2.0±0.7 t值 1.894 6.012 1.451 4.604 P值 0.061 ＜0.05 0.150 ＜0.001

2.3 IIQ-7评分

轻中度SUI患者治疗后IIQ-7评分为（6.0±2.0）分，较治疗前的（10.0±3.0）分下降，差异有统计学意义（t=7.686，P＜0.001）。

3 讨论

国外一项研究表明，女性终生可能因脱垂或尿失禁而接受手术的概率为11.1%[5]。中国SUI患病率最高的年龄段女性为50～59岁，患病率为28.0%。依据国内最新指南，将SUI分为轻度、中度、重度：轻度指尿失禁发生在咳嗽、打喷嚏时，不需要用尿垫；中度指尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度指轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁[3]。

盆底器官相对较为封闭，临床体格检查往往不能全面地发现盆底器官的损伤区域。临床查体可以发现阴道前后壁膨出，但是无法确定膨出物为盆腔的哪种脏器，如前突的直肠或盆底疝。盆底超声则可以清晰显示膨出物，弥补临床查体的这一不足，运用盆底四维超声观察盆底肌及尿道的临床价值已得到肯定[6-8]。龚娥等[9]应用超声对轻中度SUI的诊断中发现，盆底超声可清晰显示SUI患者盆底结构的变化，盆底超声二维正中矢状面可清晰显示膀胱颈，膀胱颈移动度代表前腔室脏器的相对活动度，该研究同时表明，多超声指标联合对轻中度SUI的诊断价值明显优于单一超声指标。

中文验证的尿失禁影响问卷简表（IIQ-7）[4]为国内学者在国际尿失禁专家咨询委员会2005年提出的问卷[10]基础上，进行了国人验证后的问卷，属A级证据，用以客观评价SUI对患者生活质量产生的影响。IIQ-7通过患者评分，定量评价了尿失禁对女性日常活动、人际关系及个人情绪等方面产生的影响。

文献[3]《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》对SUI女性的治疗建议，首选非手术治疗，尤其轻中度SUI首选非手术治疗。盆底肌训练（即Kegel运动）、行为治疗及盆底刺激治疗等是常用的非手术治疗方式[11-12]，这些非手术治疗方式具有并发症少、风险小等优点，可减轻女性患者的漏尿症状。中医药对SUI的治疗有上千年的历史，并早已趋向多元化，主要形式有中药内服、针灸并用、针药联合、穴位贴敷、推拿按摩等方法[13]，疗程多集中在4～8周。国内学者一篇前瞻性的研究通过尿垫实验等临床检查证实针灸对SUI的治疗作用[14]，本研究针灸模式参考上述文献，但上述研究中并无超声影像学数据。

对急性缺血性中风弛缓期瘫痪患者开展早期针灸，能有效促进患者的肢体功能恢复，与康复联合，提高患者生活的独立性[15]，研究表明针灸对肌肉运动的恢复有良好的疗效。现代研究也证实，针刺相关经络穴位，可协调盆底肌群的收缩节律，有效促进膀胱功能的恢复，在改善SUI方面有良好的临床疗效[14]。所选穴位中以合谷、关元、三阴交、中髎、骶四为主穴，合谷主一身之气，有补气行气之功，关元培元固本，三阴交补血活血化瘀；深刺中髎、骶四，通过刺激支配尿道括约肌及膀胱逼尿肌的神经，促进尿道括约肌与膀胱逼尿肌的收缩节律。

本研究中，轻中度SUI患者治疗后缩肛动作时肛提肌裂孔面积小于治疗前，治疗后Valsalva动作后膀胱颈移动度小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。轻中度SUI患者治疗后IIQ-7评分较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。Kegel运动是尿失禁的重要锻炼方法，前提是肛提肌群有效的缩肛运动[16-17]，才能达到锻炼盆底肌的效果。表明针灸治疗后肛提肌收缩功能得以改善，尿道活动度减小，针灸有助于SUI的治疗，从而有助于改善漏尿对患者生活质量带来的影响。

综上所述，中医针灸作为轻中度SUI一种非手术治疗方式，易被中老年女性患者接受。盆底四维超声显示轻中度SUI女性针灸治疗后，缩肛动作时肛提肌裂孔面积较治疗前缩小，盆底肌收缩能力得到锻炼提高，从而助于提高女性生活质量。