小骨窗开颅术在高血压脑出血治疗中的效果及安全性分析

汤军 夏涛

众所周知，高血压为中老年人的高发性疾病，且近些年由于年轻人的生活工作压力逐渐增加，导致此病有年轻化的发展态势[1]，高血压只要血压调控得当，一般无生命风险，但若反之，可引发众多并发症，如常见的脑出血。高血压脑出血是急诊科常见病症，因血压突发性的升高，对脑内血管形成刺激，进而发生破裂出血，出血位置大多集中在基底节区[2]，患者有头晕头痛、恶心呕吐、意识障碍、单侧肢体瘫痪等表现，可伴发系列神经功能缺损相关症状[3]，因发病突然，在未得到及时有效治疗后有很大风险致残致死。目前针对高血压脑出血的临床治疗主要分为药物保守治疗和外科手术治疗两种，但大部分患者在入院时均已达到需要手术治疗的标准，传统大骨瓣开颅术虽然可最大程度上达到血肿清除效果，但有创伤大、术后恢复难等系列不足点[4]。随着医学技术的发展和更新，有越来越多的微创器械和手术方案用于高血压脑出血的外科治疗，小骨窗开颅术即属于微创术式，本文旨在分析其实际应用效果、安全性，共纳入90例患者进行客观性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月-2021年10月于湖北省第三人民医院阳逻院区接受手术治疗的90例高血压脑出血患者为研究对象。纳入标准：（1）入院时收缩压160～260 mmHg，且证实为因高血压引发的脑出血；（2）行头颅CT检查显示血肿部位在基底节区；（3）血肿量超过30 ml；（4）未出现脑疝体征和表现；（5）发病至手术时间不超过24 h；（6）病史清晰，个人资料完整。排除标准：（1）合并其他脑部疾病；（2）伴发重症心肝肾疾病；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）合并精神病或者存在沟通、认知障碍；（5）存在凝血功能障碍。根据手术方式分组，接受大骨瓣开颅术的45例组成对照组，接受小骨窗开颅术的45例组成观察组。对照组，男28例，女17例；年龄46～63岁，平均（54.26±5.12）岁；发病至手术时间 3～10 h，平均（6.11±1.13）h；血肿数目4～9 个，平均（6.25±2.13）个；血肿量 58～73 ml，平均（64.15±5.24）ml。观察组，男29例，女16例；年龄45～62岁，平均（54.30±5.27）岁；发病至手术时间3～11 h，平均（6.24±1.10）h；血肿数目4～10 个，平均（6.19±2.11）个；血肿量 58～75 ml，平均（64.24±5.41）ml。两组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组接受大骨瓣开颅术。采取气管插管全麻，侧卧位或仰卧位（视情况而定），将患侧朝上，并适当垫高肩部，用头架将头部固定住，切口为“问号形”，从耳前发际内开始扩大直至颞部，控制骨窗大小（8～10 cm）×（10～12 cm）。在颅骨位置钻四个孔，连带颞肌下翻骨瓣，再将骨瓣游离，蝶骨脊咬除处理，硬脑膜行“十字形”切开，侧裂池蛛网膜剪开后，用脑压板分离颞叶和额叶（操作过程中注意控制力度），岛叶显露后，于岛叶表面无血管区域进行脑针穿刺（注意避开大脑中动脉分支），将陈旧性血液引出，进入与脑组织表面相距0.5～1.0 cm的血肿腔，再次应用脑压板将其向下分开，各项操作严格规避周边脑组织，血肿应用吸引器抽吸出，出血点做止血处理，止血成功后注入生理盐水进行多次冲洗，观察脑搏动情况，恢复良好即可将硬脑膜缝合后关闭切口，术毕。

观察组接受小骨窗开颅术。麻醉方式、体位同对照组。确定中心点（取血肿面积最大的层面），在颞骨上取5～7 cm的切口直至骨膜，利用乳突牵引器进行牵开处理，在颞骨上钻孔，并扩张至2.5～3.0 cm的大小，从外侧裂的自然解剖间隙入腔，在皮层血管稀疏位置对血肿完成穿刺后，将液态血肿抽出。用吸引器于穿刺点吸开皮层，再应用自动牵引器将其牵开，顺着穿刺通道切开脑实质，于显微镜下深入，直至患者的血肿腔，取微型吸引器头，在镜下以低负压吸除血凝块，用棉片将血肿壁处的渗血压迫住，同时贴上明胶海绵和止血纱布，进行止血处理，针对发生活动性出血的病例，可实施双极电凝止血，止血成功后关闭切口，完成手术。

术后处理：所有患者术后均接受清蛋白或甘露醇加速尿脱水治疗，以保持内环境的稳定状态，转入ICU接受综合性监护和治疗，注意患者瞳孔、心肺功能的变化，予以尼莫地平片等药物以防脑血管痉挛，视情况予以针对性治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术情况。包括手术时间、切口直径、术中出血量、血肿清除率、术后ICU停留时间、出ICU至出院时间。（2）颅内压水平。比较两组术后1、3、5、7 d的颅内压水平。（3）术后并发症。包括癫痫、肺部感染等。（4）格拉斯哥预后（GOS）评分。采用《格拉斯哥预后量表》[5]于术后1个月评估两组预后状态，共分为五个等级。1级表示死亡；2级表示植物生存；3级代表重度残疾，需要他人照料日常生活；4级表示轻度残疾，无法独自完成工作；5级为恢复正常生活能力。预后优良=4级+5级。（5）神经功能缺损（NIHSS）评分。于术前和术后3个月采用《国立卫生研究院卒中量表》[6]评估两组神经功能缺损程度，分值区间0～42分，评分越高神经功能缺损程度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组血肿清除率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、术后ICU停留时间、出ICU至出院时间均短于对照组，切口直径小于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术情况对比

2.2 颅内压水平

两组术后1、3、5、7 d颅内压水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组颅内压水平对比[mmHg，（±s）]

表2 两组颅内压水平对比[mmHg，（±s）]

组别 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d对照组（n=45） 229.63±16.24 230.69±16.30 230.54±14.52 231.59±15.20观察组（n=45） 231.63±15.18 229.63±15.18 229.17±15.19 230.57±14.55 t值 0.604 0.319 0.437 0.325 P值 0.548 0.750 0.663 0.746

2.3 术后并发症

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症情况对比[例（%）]

2.4 GOS分级

观察组术后1个月GOS分级情况及预后优良率均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组GOS分级对比[例（%）]

2.5 NIHSS评分

术前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组NIHSS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组NIHSS评分对比[分，（±s）]

表5 两组NIHSS评分对比[分，（±s）]

组别 术前 术后3个月 t值 P值对照组（n=45） 34.52±4.15 13.26±2.28 30.119 0.000观察组（n=45） 34.18±5.01 8.37±2.14 31.781 0.000 t值 0.351 10.490 P值 0.727 0.000

3 讨论

据流行病学统计显示，高血压脑出血发病率高达10.5%[7]，中老年人为高发群体，疾病在发生发展过程中因小动脉病理性改变，导致动脉管壁上出现玻璃或纤维样出血或坏死等情况，血管壁强度被削弱，情绪激动状态下导致血压升高，引发脑血管破裂出血，血压突发性升高是脑出血的根本诱因[8-10]。临床治疗高血压脑出血仍以手术为主，不同手术方案疗效各异。

钻孔引流术、小骨窗开颅术、大骨瓣开颅术是目前比较常用的几种高血压脑出血治疗术式，钻孔引流术虽创伤较小且恢复较快，但是以无微骨窗为前提，椎颅可能损伤硬脑膜和皮层血管[11]，且手术过程中破碎的血肿有可能累及血管壁、周围脑组织，再次出血风险高，故存在应用局限性。大骨瓣开颅术能在直视下将血肿清除，精准定位动脉破裂出血点[12-13]，彻底止血的同时降低颅内压，对于存在较大血肿及合并脑疝的患者比较适宜，但此术式会强烈刺激血管壁导致损伤，增加再出血风险，并且全麻时间长患者癫痫、肺部感染等并发症风险也大大增加[14]。小骨窗开颅术属于微创术式，取面积更小的骨窗使创伤减小，于显微镜下操作，弥补了直视度降低的缺陷[15]，因此也可以更加精准有效地清除血肿并达到止血目的。

本研究结果显示，两组血肿清除率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、术后ICU停留时间、出ICU至出院时间均短于对照组，切口直径小于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后1、3、5、7 d颅内压水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组术后1个月GOS分级情况及预后优良率均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因在于，小骨窗开颅术用时更短，创伤更小，因此对机体正常生理功能的反向干扰更轻，相较于大骨瓣开颅术，小骨窗开颅术可以更快速进颅将血肿清除干净，避免血肿分解产生的炎性递质和代谢产物持续损害脑组织，患者术后快速苏醒，神经功能恢复状态也更佳[16-18]，患者苏醒后体征稳定即可转入普通病房，继续接受针对性的神经功能、肺功能康复锻炼，积极预防并发症，促进机体功能的恢复。高血压脑出血病后神经功能恢复黄金期是术后3个月[19]。小骨窗开颅术轻度损伤颅骨缺损，不需要后期进行修补处理，更有利于神经功能的恢复。本研究结果显示，术前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组NIHSS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。综合分析小骨窗开颅术的特征，首先其可以将脑组织和血肿的边界清晰分辨出来，避免误伤重要血管神经和周围脑组织[20]，手术过程中避开重要功能区，进一步减小对脑组织的破坏，借助显微镜的高倍清晰度和充足的照明条件，可获得和大骨瓣开颅术几乎一致的显露效果，缩小脑组织的暴露面积和减少组织牵拉，积极减少并发症。实际应用中，需要注意适应证的选择，若已丧失意识，且幕上血肿＞30 ml，需行急诊手术[21]，先精准定位，术中先切除血肿组织，用生理盐水冲洗血肿腔，周边的血肿会随着自然脑搏动而下移至血肿腔，此时再次切除，可避免因清除远处血肿时导致的脑组织过度牵拉。相关研究表示，小骨窗开颅术需把握好手术时机，在各方面条件满足的前提下，行超早期（发病0.5～6 h）小骨窗开颅术可以更好地调控血流动力学指标，整体效果更好[22-24]。就目前小骨窗开颅术的应用范围而言，因会使用到显微镜、CT等医疗仪器，部分医院因条件有限无法开展。

总之，小骨窗开颅术治疗高血压脑出血创伤小，效果佳，安全性高，值得推广。